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Déclaration 3ZO48JZ6EY0

RETRANSCRIPTION ERRONEE SUR CDB DU CARBURANT CONSOMME.

Dates

Date de déclaration : 15/07/2022
Dernière modification : 15/07/2022
Date de clôture : 15/07/2022

Descriptif de l'évènement

Vol en leçon avec une nouvelle élève, avant tout vol, je consulte de chez moi sur Openflyer le carburant afin de prévoir de faire le plein dans mon timing et en modifier mon projet d'action.
Je remarque que le dernier plein est bien noté sur l'application et le carnet de route de l'avion mais aussi que sur celui-ci, un pilote a indiqué partir avec 100 litres soit le plein de notre avion au vol suivant .
Je remarque également une erreur de transcription d'un vol 0,9 h pour seulement 12 litres de consommés... (économique notre DR 120 CV... (lol))
C'est donc après ce vol que le pilote suivant a indiqué partir avec 100 litres ...
Il est à noter que ce pilote a participé au plein et a en toute bonne conscience pu croire partir avec le plein en omettant le vol précédent.
les pilotes suivants ont décompté à partir de ces 100 litres...voila le problème ...
Il n'est pas indiqué dans la règlementation l'obligation d'indiquer le carburant restant, cependant, depuis de nombreuses années, peut-être sur mon initiative, il a été demandé en son temps que le carburant restant soit indiqué après chaque vol, c'est pédagogique, et cela rappelle à chaque pilote l'importance de vérifier la cohérence entre l'indication du carnet de route et la visualisation de l'autonomie restante affichée lors de la prévol ...
Visiblement, il y a carence , car il y a un écart d'une heure environ (0,9) , ce qui a permis aux pilotes (3) de voler sans se soucier de cet écart...
Il est temps d'effectuer un rappel à l'ensemble des élèves pilotes et aux pilotes.
Pour les élèves, il vous a été enseigné qu'il convenait de se fier au dernier plein indiqué sur la ligne idoine de l'horamètre , et que les mentions ultérieures n'étaient qu'une indication à titre pédagogie et n'engageaientt que celui qui l'avait signée...
Pour les brevetés, lors des vols de prorogation, il vous a été rappelé les mêmes indications que ci-dessus ainsi que les minimas en dessous desquels il n'était pas envisageable de partir en vol.
Il a été indiqué à l'ensemble des membres du club que les pleins devaient être mentionnés sous la forme "PC" soit "plein complet" sur la ligne correspondant à l'horamètre au moment du plein sans aucune mention particulière, (ni avant , ni après).
S'agissant de plein partiel, la mention "PP" ou clairement "plein partiel " est à préconiser pour éviter toute confusion.
Rappelons qu'en terme de facteurs humains, les pilotes volent environ 12 heures par an et qu'il est important de respecter avec rigueur ces éléments sous peine de se mettre en danger.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Non défini
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Non défini
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Trois erreurs successives de type "FH":
1. Calcul erroné de la consommation liée au vol réalisé entrainant une estimation carburant disponible sous estimée annotée sur le carnet de route avion.
2. Non détection de l'écart par le pilote suivant qui entreprend son vol avec une autonomie amputée d'environ une heure et qui reporte une estimation carburant restant erronée sur le carnet de vol.3.
Tout pilote se doit d'appliquer la démarche rigoureuse et prudente que lui enseigne son instructeur et ce en phase préparation, pendant et après le vol.
En parade au risque "FH", il convient de se remettre en cause par un auto-contrôle.
Dans le cas présent le pilote aurait dû vérifier son calcul avant de mentionner la consommation carburant liée au temps de vol; c'est la démarche prudente.
Le pilote suivant aurait dû, en appliquant la méthode interrogative, s'assurer de la cohérence de l'indication de la jauge avec le carburant restant mentionné au carnet de route.
Il est vivement conseillé de consulter la valeur horamètre indiquée lors du dernier plein et de vérifier par calcul la cohérence du carburant disponible indiqué avec la valeur horamètre avant d'entreprendre le vol.

Actions correctives :
L'instructeur ayant découvert l'anomalie a rétabli le bon chiffre du carburant disponible sur le carnet de route et rédigé ce REX.

Actions préventives :
1.Transmission du REX à l'ensemble de nos membres.
2. Partage d'expérience lors d'une prochaine réunion sécurité club.