Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration 3D7XCE55MI5

Check/List, Briefing, Procédures. Respectons les.

Dates

Date de déclaration : 28/07/2022
Dernière modification : 29/07/2022
Date de clôture : 29/07/2022

Descriptif de l'évènement

Au départ de LFPN vers LFOR en piste 07R après consultation de l’ATIS d’ORLY, j’effectue une branche de vent traversier intérieur puis une vent arrière main droite pour sortie sud Dampierre en montée vers 1500ft.
Mise en pallier puis au moment de la réduction de la puissance vers 4800tours, une forte vibration moteur apparaît. J’analyse la situation en essayant de comprendre d’où cela pouvait venir (réchauffe carburateur, pression d’huile…). Je me rends compte que les paramètres sont nominaux et que l’avion est bien configuré en « croisière ». J’ajuste la puissance et m’aperçois que les vibrations disparaissent vers 4600tours/min ou vers 5000tours/min et considéré que j’opterai pour l’un des deux régimes pour le reste du trajet.
Entre temps, la trajectoire de sortie « Sud Dampierre » n’a pas été respectée puisque je me retrouve en sortie Ouest.
Cela aurait pu d’une part être conflictuel avec une arrivée IFR et d’autre part l’appareil a potentiellement survolé des habitations/agglomérations interdites au survol.
Je m’aperçois également que le recalage du conservateur de cap n’est plus parfait et qu’il a certainement contribué a augmenté la déviation de la trajectoire.
Une fois le problème moteur traité, je me suis tout de suite aperçu que la trajectoire n’était pas la bonne puisse que je me dirigeais vers le Nord de Dampierre; une bonne connaissance des environs du terrain a été utile dans la recherche de la correction de la trajectoire.
Pour les vols futurs:
- Je me suis certainement trop concentré sur la partie « fly the aircraft » plutôt que sur la partie « navigate » dans le traitement de la panne. Il n’y avait pas de panne majeure et la trajectoire aurait pu être mieux adaptée.
- Dans la checklist après décollage, je n’ai pas pris le temps de recaler le conservateur de cap ce qui a amplifié la déviation de la trajectoire « Sortie Sud Dampierre ». Les check-lists/do-lists « normales » sont faites pour être parcourues jusqu’au bout et les interrompre, sauf en cas d’urgence imminente n’est pas une bonne pratique.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : AT3 R100
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Problème mineur au décollage:
Le briefing départ est l’occasion de rappeler les actions que le pilote doit mettre en oeuvre à court et moyen termes en cas de problème.
On trouve:
Le briefing Normal (rappel du QFU, de Vr, de Vi de montée, du sens du premier virage, de la première altitude opérationnelle, de la trajectoire de sortie etc.).
Le briefing Anormal (problème avant la rotation et mineurs ou majeurs après la rotation avec les actions associées).
Le briefing TEM (menaces du jour vs stratégies).

Le briefing anormal évoque les actions en cas de problème avant ou après la rotation.
Le problème majeur après la rotation est le cas de la panne moteur. Il doit permettre de mémoriser les actions à réaliser dans un temps très court (mimer les actions est un très bon moyen d’apporter une réponse rapide au problème en cas d’occurence) afin de se poser sur la piste restante ou sur une surface adaptée.
Le problème mineur après la rotation n’empêche pas l’avion de voler dans l’immédiat mais peut compromettre la suite du vol. Il impose donc de renoncer à poursuivre le vol et à venir se poser à l’issue d’un tour de piste afin de résoudre le problème rencontré.
Tout problème avant la rotation implique une interruption du décollage.

La prise de décision
Dire ce que l'on fait et faire ce que l'on dit. C'est le sens des briefings qui conditionnent notre départ.
Une vibration ressentie comme forte lors de la réduction une fois la première altitude opérationnelle atteinte EST un problème "mineur" qui doit nécessité l’avis d’un mécanicien. Ce comportement anormal du moteur peut caché un problème plus sérieux aux conséquences autrement plus incertaines dans la suite du vol.
Interrompre le vol est une décision difficile surtout quand toutes les autres conditions du vol VFR sont réunies. Pour rester cohérent avec le briefing décollage et le problème mineur (?) en particulier, une analyse TEM, menaces versus stratégies, concernant le fonctionnement du moteur n’offre d’autre choix que l’interruption du vol pour vérification. Poursuivre le vol dans ces conditions n'est pas acceptable.

Trajectoire:
L’apparition d’un problème mineur peut engendrer une augmentation importante de la charge de travail, occasionner une baisse de vigilance sur la tenue de trajectoire et rendre délicate l'écoute des messages radio (effet de tunnelisation).
En cas de problème, appliquer le PNC, Piloter, Naviguer, Communiquer. Piloter pour maintenir l’avion en ligne de vol. Naviguer pour respecter les trajectoires et éviter les risques de conflits. Enfin communiquer et rester à l’écoute des autres trafics.

Dans un environnement où les services ATS sont rendus, ce qui est le cas de Toussus le Noble, les contrôleurs font de l’information de trafic et préviennent les pilotes qui restent responsables de l'anti-abordage, afin qu’ils maintiennent les espacements nécessaires. Cependant, durant certaines journées, ces services ne sont pas actifs. Aucune assistance n'est disponible et les pilotes doivent accroitre leur vigilance pour respecter les trajectoires publiées et éviter les risques de conflits. La communication en auto-information avec report de position permet à chacun d'avoir une meilleure conscience de la position des différents trafics.

Check/List:
Elles doivent être faites sans précipitation et chaque item doit être validé, action/contrôle.

Actions préventives : Sensibiliser les pilotes à la prise de décision en utilisant l'outil TEM, gestion de la menace et de l'erreur.