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Déclaration 3D7XLPV92TT

Ouverture portière passager en montée initiale sur C152

Dates

Date de déclaration : 08/09/2022
Dernière modification : 12/09/2022
Date de clôture : 12/09/2022

Descriptif de l'évènement

J’ai décidé d’effectuer un vol à destination de LFxx, au départ de LFyy à bord d’un Cessna 152.
Il fait très beau avec une très bonne visibilité, peu de vent et peu de trafic.
Je fais un complément de carburant afin de me conformer à la règlementation en vigueur et aux règles du club.
J’effectue les différentes actions de la pré-vol, puis écoute de l’ATIS, clairance de roulage par l’ATC et report au point d’attente.
Check-list avant alignement et rappel à haute voix des procédures d’urgences au décollage sans oublier les TEM.
Je suis autorisé à m’aligner et à décoller en 07 droite avec la consigne de rappeler point zz.
Plein gaz, la puissance est disponible, le badin est actif, pas d’alarmes je poursuis. La vitesse de décollage est atteinte, l’avion monte. Alors que l’avion est en montée initiale, le bruit à l’intérieur du cockpit change subitement. Je réalise que la porte passager s’est ouverte.
J’informe l’ATC du problème et de mon intention de revenir me poser. Il m’autorise à effectuer un tour de piste adapté.
Je m'exécute en réalisant un tour de piste basse hauteur, et j’atterris sans encombre.
- En répétant à haute voix les procédures d’urgences, en particulier après la rotation, m’a sans doute permis d’appliquer immédiatement la procédure. Un tour de piste adapté, dans le cas présent un basse hauteur (500ft)
- Le fait que la météo était bonne, qu’il y n’avait pas beaucoup de trafic autour de l’aérodrome et que je n’avais pas d’impératif à me rendre à LFOX, m’ont permis de gérer la situation sans stress excessif.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 110/8kt, CAVOK, 27/9
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : C 152
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Très bonne réaction du pilote qui a appliqué les actions évoquées au briefing décollage concernant un problème mineur. Tour de piste adapté en concertation avec le contrôleur pour revenir se poser et résoudre le problème tranquillement au sol.
A Toussus le Noble, le tour de piste est à 700ft et correspond peu ou prou à du "basse hauteur".

Problème bien connu des pilotes expérimentés du C152:
Au sol, la vérification du verrouillage de la portière sur C152 lors de la C/L décollage impose une action franche à pousser la porte au niveau du système de verrouillage (molette crantée). La constatation visuelle est insuffisante. En effet, la porte (pilote ou passager) peut être mal verrouillée (un ou deux crans engagés seulement) autorisant son ouverture intempestive lors des différentes contraintes et vibrations subies lors de la course au décollage mais aussi en croisière. La porte doit être fermée en la claquant (attention à la ceinture passager qui doit être correctement rangée si non utilisée).

En vol, cette anomalie peut survenir dans n'importe quelle phase compte tenu de ce qui a été dit ci-dessus. L'avion vol très bien dans cette configuration. Cependant cela engendre bruit aérodynamique, turbulence et empêche le chauffage de la cabine. Chacun cherchera à refermer la porte côté passager (ou pilote) mais en vol seul à bord cela entraine un risque de perte de contrôle. Compte tenu de cette menace, cette manœuvre ne doit se faire qu'en vol stabilisé horizontal et avion correctement compensé, appliquer le PNC. Un retour terrain ou un déroutement reste une bonne solution.

Problème mineur au décollage:
Le briefing départ est l’occasion de rappeler les actions que le pilote doit mettre en oeuvre à court et moyen termes en cas de problème.
On trouve:
Le briefing Normal (rappel du QFU, de Vr, de Vi de montée, du sens du premier virage, de la première altitude opérationnelle, de la trajectoire de sortie etc.).
Le briefing Anormal (problème avant la rotation et mineurs ou majeurs après la rotation avec les actions associées).
Le briefing TEM (menaces du jour vs stratégies).

Le briefing anormal évoque les actions en cas de problème avant ou après la rotation.
Le problème majeur après la rotation est le cas de la panne moteur. Il doit permettre de mémoriser les actions à réaliser dans un temps très court (mimer les actions est un très bon moyen d’apporter une réponse rapide au problème en cas d’occurence) afin de se poser sur la piste restante ou sur une surface plus ou moins adaptée.
Le problème mineur après la rotation n’empêche pas l’avion de voler dans l’immédiat mais peut compromettre la suite du vol. Une analyse TEM, menaces versus stratégies, peut mener à renoncer à la poursuite du vol et à venir se poser à l’issue d’un tour de piste par exemple afin de résoudre le problème rencontré.
Tout problème avant la rotation implique une interruption du décollage.

La prise de décision
DIRE CE QUE L'ON FAIT ET FAIRE CE QUE L'ON DIT. C'est le sens des briefings qui conditionnent le décollage.
Interrompre le vol est une décision difficile dans le cas des problèmes mineurs rencontrés après la rotation. Certains sont connus (porte mal fermée sur C152 par exemple) et n'entrainent pas nécessairement un retour au terrain, s'ils trouvent une issue favorable. Une trappe de visite qui s'ouvre sur le capot moteur ou un dysfonctionnement du moteur (vibrations par exemple) en revanche impose d'interrompre le vol car aucune action du pilote ne peut résoudre ces problèmes.
Il faut DONNER DE LA COHÉRENCE au briefing décollage qui évoque le problème mineur (?) en particulier. Après une analyse TEM, stratégies envisagées face à la menace, l’interruption du vol pour vérification du bon fonctionnement du système de verrouillage de la portière pourra être prise si aucune autre solution acceptable n'est apportée.

Trajectoire:
L’apparition d’un problème mineur peut engendrer une augmentation importante de la charge de travail, occasionner une baisse de vigilance sur la tenue de trajectoire et rendre délicate l'écoute des messages radio (effet de tunnelisation).
En cas de problème, appliquer le PNC, Piloter, Naviguer, Communiquer. Piloter pour maintenir l’avion en ligne de vol. Naviguer pour respecter les trajectoires et éviter les risques de conflits. Enfin communiquer et rester à l’écoute des autres trafics.

Check/List:
Elles doivent être faites sans précipitation et chaque item doit être validé, action/contrôle.

Actions correctives : Interruption du vol selon briefing décollage. Vérification du système de verrouillage de la portière OK.

Actions préventives : Sensibiliser les pilotes à la prise de décision en cohérence avec le briefing décollage et en utilisant l'outil TEM, gestion de la menace et de l'erreur. Faire une information sur le fonctionnement du système de verrouillage des portes du C152.