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Déclaration 3D7XLUTV4B5

Ouverture portière passager en montée initiale sur C152

Dates

Date de déclaration : 08/09/2022
Dernière modification : 12/09/2022
Date de clôture : 12/09/2022

Descriptif de l'évènement

Lundi 15 août je décide d’effectuer un vol au départ de LFxx à destination de LFyy, pour retrouver des amis, à bord d’un Cessna 152.
Ce lundi 15 août il n’y avait pas de contrôle à LFxx. Je prends donc l’atis de LFzz et je constate que l’info transmise, en particulier concernant le plafond et la visibilité ne correspondent pas à ce que j’observe à LFPN.
Je poursuis mon projet de vol. J’effectue la prévol, je m’installe à bord, mise en route et je passe le message radio en auto-info. Il est 0715 UTC je roule pour le point d’attente 25G.
Check-list avant alignement et rappel à haute voix des procédures d’urgences au décollage sans oublier les TEM. J’identifie comme menace potentielle, la météo, du fait d’une observation sensiblement différente à LFxx par rapport à LFzz.
Pas de trafic en finale, Je m’aligne et décolle en 25 gauche. Quelques secondes après la rotation je constate qu’à l’inverse du secteur ouest, le plafond et la visibilité vers le sud, sont réduites et que je n’aurais sans doute pas les conditions VMC requises pour un vol VFR.
Je prends aussitôt la décision de ne pas poursuivre le vol à destination. Au même moment le son à l’intérieur du cockpit a fortement changé. Je prends conscience que la porte passager s’est ouverte. Pendant quelques secondes, alors que l’avion est toujours en montée initiale, j'essaie de saisir la porte et de tenter de la refermer. Puis je renonce et me concentre sur le pilotage de l’avion. Je rejoins le circuit de piste et j’atterris sans encombre, non sans avoir passé le message sur la fréquence et informé de l’incident.
- Le fait d’avoir identifié la météo comme menace potentielle, a sans doute contribué à mobiliser mon attention
- La porte s’ouvre en montée initiale, et je décide à tort de tenter de la refermer, alors qu’elle est du coté passager et que je suis seul à bord. Le fait d’avoir répété à haute voix les procédures d’urgences en cas de problèmes au décollage, m’a aidé à prendre immédiatement la décision de me concentrer sur le pilotage de l’avion, de ne pas tenir compte du bruit et d’atterrir en toute sécurité

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Atis LFPO
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : C 152
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Très bonne réaction du pilote qui a appliqué les actions évoquées au briefing décollage concernant un problème mineur. Tour de piste adapté et information sur la fréquence du problème et des intentions du pilote pour revenir se poser. L'évocation des différentes menaces identifiées lors du briefing TEM ont facilité la prise de décision.

Problème connu des pilotes expérimentés du C152:
Au sol, la vérification du verrouillage de la portière sur C152 lors de la C/L décollage impose une action franche à pousser la porte au niveau du système de verrouillage (molette crantée). La constatation visuelle est insuffisante. En effet, la porte (pilote ou passager) peut être mal verrouillée (un ou deux crans engagés seulement) autorisant son ouverture intempestive lors des différentes contraintes et vibrations subies lors de la course au décollage mais aussi en croisière. La porte doit être fermée en la claquant (attention à la ceinture passager qui doit être correctement rangée si non utilisée).

En vol, cette anomalie peut survenir dans n'importe quelle phase compte tenu de ce qui a été dit ci-dessus. L'avion vol cependant très bien dans cette configuration. Malgré tout, cela engendre bruit aérodynamique, turbulence et empêche le chauffage de la cabine. Chacun cherchera à refermer la porte côté passager (ou pilote) mais en vol seul à bord cela entraine un risque de perte de contrôle. Compte tenu de cette menace, cette manœuvre ne doit se faire qu'en vol stabilisé horizontal et avion correctement compensé, appliquer le PNC. Un retour terrain ou un déroutement reste une bonne solution.

Problème mineur au décollage:
Le briefing départ est l’occasion de rappeler les actions que le pilote doit mettre en oeuvre à court et moyen termes en cas de problème.
On trouve:
Le briefing Normal (rappel du QFU, de Vr, de Vi de montée, du sens du premier virage, de la première altitude opérationnelle, de la trajectoire de sortie etc.).
Le briefing Anormal (problème avant la rotation et mineurs ou majeurs après la rotation avec les actions associées).
Le briefing TEM (menaces du jour vs stratégies).

Le briefing anormal évoque les actions en cas de problème avant ou après la rotation.
Le problème majeur après la rotation est le cas de la panne moteur. Il doit permettre de mémoriser les actions à réaliser dans un temps très court (mimer les actions est un très bon moyen d’apporter une réponse rapide au problème en cas d’occurence) afin de se poser sur la piste restante ou sur une surface plus ou moins adaptée.
Le problème mineur après la rotation n’empêche pas l’avion de voler dans l’immédiat mais peut compromettre la suite du vol. Une analyse TEM, menaces versus stratégies, peut mener à renoncer à la poursuite du vol et à venir se poser à l’issue d’un tour de piste par exemple afin de résoudre le problème rencontré.
Tout problème avant la rotation implique une interruption du décollage.

La prise de décision
DIRE CE QUE L'ON FAIT ET FAIRE CE QUE L'ON DIT. C'est le sens des briefings qui conditionnent le décollage.
Interrompre le vol est une décision difficile dans le cas des problèmes mineurs rencontrés après la rotation. Certains sont connus (porte mal fermée sur C152 par exemple) et n'entrainent pas nécessairement un retour au terrain, s'ils trouvent une issue favorable. Une trappe de visite qui s'ouvre sur le capot moteur ou un dysfonctionnement du moteur (vibrations par exemple) en revanche impose d'interrompre le vol car aucune action du pilote ne peut résoudre ces problèmes.
Il faut DONNER DE LA COHÉRENCE au briefing décollage qui évoque le problème mineur en particulier. Après une analyse TEM, stratégies envisagées face à la menace, l’interruption du vol pour vérification du bon fonctionnement du système de verrouillage de la portière pourra être prise si aucune autre solution acceptable n'est apportée.

Trajectoire:
L’apparition d’un problème mineur peut engendrer une augmentation importante de la charge de travail, occasionner une baisse de vigilance sur la tenue de trajectoire et rendre délicate l'écoute des messages radio (effet de tunnelisation).
En cas de problème, appliquer le PNC, Piloter, Naviguer, Communiquer. Piloter pour maintenir l’avion en ligne de vol. Naviguer pour respecter les trajectoires et éviter les risques de conflits. Enfin communiquer et rester à l’écoute des autres trafics, notamment en auto-information.

Check/List:
Elles doivent être faites sans précipitation et chaque item doit être validé, action/contrôle.

Actions correctives : Interruption du vol selon briefing décollage. Vérification du système de verrouillage de la portière OK.

Actions préventives : Sensibiliser les pilotes à la prise de décision en cohérence avec le briefing décollage et en utilisant l'outil TEM, gestion de la menace et de l'erreur. Faire une information sur le fonctionnement du système de verrouillage des portes du C152.