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Déclaration 49F1MPLMA0F

Atterrissage d'urgence suite porte à bagages ouverte

Dates

Date de déclaration : 14/09/2022
Dernière modification : 16/09/2022
Date de clôture : 16/09/2022

Descriptif de l'évènement

Lors d’une sortie club, décollage sur piste en dur d’un terrain contrôlé.
Conditions météo : CAVOK, vent de travers gauche 10kt, températures élevées. 3 personnes à bord.
A la rotation, nous recevons l’information par le contrôleur que la porte de la soute de l’avion est ouverte. J’effectue un tour de piste adapté (circuit basse hauteur), lors du virage en entrée de la vent arrière rapprochée la porte de la soute s’arrache de la structure de l’avion. Nous nous posons sans encombre.

Au parking, la visite pré-vol a été effectuée alors que les deux passagers, eux même pilote instructeur et élève pilote, s’affairaient encore à ranger des bagages dans la partie coffre de l’avion.
Je n’ai pas détecté que la porte était mal ou non fermée au moment où je m’installais en place gauche. Un des passagers se souvient avoir fermé la porte.
Le contrôleur a quant à lui bien détecté que la porte était ou s’était ouverte au moment du début du roulage mais ne nous l’a pas signalé. Il a juste demandé la confirmation que nous étions bien 3 dans l’avion et a sans doute pensé que la soute était ouverte pour aérer la cabine la température sol étant très élevée. Hors la porte ne peut être verrouillée que de l’extérieur
Au roulage, et lors des essais moteur. Aucun des occupants n’a détecté de bruit anormal ou de présence d’air en cabine inhabituelle.
Le briefing avant décollage a été formalisé.
Suite à l’autorisation de la tour, j’ai aligné l’avion, ai maintenu puis décollé.
C’est au moment de la rotation que l’avion a eu un comportement inhabituel avec une rotation en lacet vers la gauche contrebalancée pour rester dans l’axe. Au même moment un avion situé au point d’attente signalait à la tour que la porte de la soute était ouverte.
Décision, conformément au briefing décollage, de procéder à un tour de piste adapté (basse hauteur). Puis j’ai informé la tour de mes intentions qui nous a priorisé numéro 1 à l’atterrissage.
L’avion volait correctement.
C’est au moment du virage pour entrer en début de vent arrière que la porte semble s’être arrachée de la structure de l’avion, sans changer le comportement de vol de l’avion.
L’avion a été posé sans autres dommages.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK / Vent 10 Kt Latéral,
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Vol sans menace particulière exceptée :
Température élevée et Altitude terrain 1500ft situé dans une zone à forte densité de population.
Machine relativement performante version DR400-180. Piste longue utilisée sur toute sa longueur.
Environnement inconnu pour deux des trois pilotes/élève pilote à bord.
Menaces prises en compte et briefées par le pilote.

Briefing décollage énoncé avant le décollage, ce qui a permis d’activer « la mémoire à court terme. »
Le vent de gauche (porte de soute située à gauche de l’appareil) a participé à perturber l’attitude de l’avion, une fois en l’air.
La communication implicite du contrôleur, lors du roulage, n’a pu servir de plaque (modèle de James Reason) ; la porte de soute n’étant plus visible du contrôleur une fois l’avion au point d’attente ou aligné.
Réponse adaptée du pilote à la situation (Panne Mineur après rotation – Tour de piste adapté basse hauteur et atterrissage sans précipitation).
La présence d’un pilote instructeur en place droite a permis "d’optimiser" le retour terrain.

Je remercie le pilote pour la franchise de nos échanges et pour avoir effectué une déclaration d’incident FFA établie moins de 72hrs après l’incident.

L'essentiel est que l’erreur commise soit restée sans conséquences graves :
Que cette porte arrachée n'ait pas percutée les gouvernes de l'avion, que pilote et passagers soient sains et saufs, et que personne au sol n'ait été blessé.

C'est un évènement préoccupant qui heureusement s'est bien terminé...

Actions correctives :
Préciser / Finaliser la pré-vol par la vérification de la bonne fermeture de la soute une fois tous les passagers ayant terminé le rangement des bagages dans le coffre et fermé la porte.
Actions en interne, en cours, conjointement avec le président et le responsable pédagogique
Communication au sein du club
Diffusion du REX pour expliquer factuellement l’évènement.


Actions préventives :
Diffusion large au sein du club pour augmenter la conscience de la situation des pilotes qualifiés sur cette machine.
CRESAG rédigé.