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Oubli cache pitot
Ref : 4AAYYD9IBPG

Dates

Date de déclaration : 25/11/2022
Dernière modification : 25/11/2022
Date de clôture : 25/11/2022

Descriptif de l'évènement

A l’issue d’un vol découverte annulé peu après la mise en route par des conditions météo en forte dégradation, je constate après mise en route que la flamme du cache Pitot n’a pas été retirée pendant la visite pré vol.
Il s'agit d'un vol découverte programmé en fin de journée, venant clôturer une journée d'instruction perturbée par le brouillard qui a tardé à se lever ce matin-là.
Le vol précédent, sur un autre avion stationné à un autre aéro-club X, me fait arriver à l'aéroclub Y alors que les passagers sont déjà là. Je les prends alors en compte et effectue la visite pré vol. Le briefing puis l’installation à bord ressemblent à une course contre la montre... en effet de la brume arrive par l’est et le coucher de soleil aussi, je me dépêche donc pour ne pas compromettre le vol, ce qui me fait en oublier le cache pitot.
Rétrospectivement, c’est tout le protocole préalable à un vol de ce type qui n'a pas été effectué dans les conditions optimales, ouvrant ainsi la porte à cet oubli.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Vol découverte / Vol BIA
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : PA28 ARCHER II
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'oubli du cache pitot, ou de flamme en général, est un phénomène que tout pilote expérimenté a vécu au moins une fois (n'est-ce pas...? ;) ).
Suite à cet incident qui aurait pu être évité, il convient de rappeler que la visite pré-vol doit être effectuée 1. méthodiquement, 2. sans être perturbé, et 3. si-possible en extérieur.
1. Lors des premiers vols de formation, il convient d'utiliser la check-list papier pour apprendre le séquençage de la pré-vol. Puis, après quelques vols, l'élève se déleste progressivement de cette check-list pour effectuer les items de mémoire. Or avec le temps, il est possible d'oublier des items par habitude. Ainsi, nous pouvons utiliser par exemple une méthode de type Fluides / Flammes / Intérieur / Extérieur pour ne rien oublier.
2. Ne jamais interrompre quelqu'un qui effectue sa pré-vol. Toute interruption mène souvent à un oubli (cache, bouchon réservoir, ...), comme certains REX nous le rappellent régulièrement.
3. En intérieur (hangar), la visibilité est souvent moindre qu'en extérieur. Ainsi, une fois les purges effectuées, ne pas hésiter à sortir l'avion pour effectuer la pré-vol. Aussi, allumer la batterie dans un environnement riche en AVGAS et en fluide inflammables en tous genres peut s'avérer dangereux. Enfin, même si une hélice n'est pas sensée tourner sans les magnétos et mixture plein pauvre, il arrive qu'un moteur démarre quand même pour différentes raisons (rares heureusement).
Une fois la pré-vol effectuée, lors de la préparation cabine, vérifier que les flammes et la barre de tractage sont bien à bord.

Actions préventives : Sensibilisation des membres sur la probabilité d'occurrence d'un tel évènement et rappel de la méthode d'exécution d'une pré-vol.

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