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Déclaration 3DF1HR7JSB8

Erreur de commande en remise de gaz

Dates

Date de déclaration : 22/12/2022
Dernière modification : 23/12/2022
Date de clôture : 23/12/2022

Descriptif de l'évènement

L’événement s’est passé durant une séance de tours de piste à l’aérodrome en auto-information. Trois avions sont en Tour de piste et un au point d’attente. Les avions ont des vitesses différentes et chacun gère au mieux l’écartement, les messages radios sont clairs et bien séquencés. J’annonce un touché en début de vent arrière, l’avion qui me précède est relativement proche, je met donc ma machine en configuration approche tôt, l’avion qui le suit est relativement éloigné. Après l’annonce en base puis en final je maintiens au mieux mon écart avec l’avion qui me précède qui annonce un complet. L’écart semble bon mais j’envisage une éventuelle remise des gaz.
Arrivé en courte finale, l’avion qui me précède est en bout de piste mais tarde à dégager la piste. Je décide donc d’effectuer une remise des gaz, le moteur prend du régime avant de s’arrêter induisant un roulis important. Proche du sol et toujours aligné, je décide d’atterrir plutôt que de rechercher la panne. L’avion en bout de piste a dégagé la piste, je gère le roulis et garde l’alignement . Mon passager, lui-même pilote, accompagne les commandes dans le calme, nous sommes coordonnés et posons l’avion sans heurt et le laissons rouler pour dégager la piste.
En cours de roulage nous cherchons la raison de la panne qui de toute évidence provient du fait que la richesse est plein pauvre. Nous essayons de comprendre ce qui s’est passé et de tout évidence après avoir remis les gaz, j’ai actionné la richesse par erreur en voulant arrêter la réchauffe dont la manette est en retrait mais juste à côté de la richesse.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche finale
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : PA28 ARCHER II
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Des erreurs de commande en mode routine arrivent à tous niveaux d'expérience, y compris chez des pilotes professionnels en activité avec des milliers d'heures.
Comment diminuer leur occurrence et gérer l'éventuelle erreur ?

Connaissances : Tout ce qui correspond à une augmentation de la puissance est TOUJOURS un mouvement vers le haut ou vers l'avant. On ne doit jamais se retrouver à faire un mouvement vers le bas en remise de puissance (RDG, Touch and go).
Quand on ne sait plus rien ou qu'on doute, on envoie tout en avant.
Cet point fondamental doit être enseigné et compris de façon non équivoque en formation initiale !
C'est aussi pour ça que le libellé de la commande peut aussi prêter à confusion : Sur cet avion, le CARB HEAT ON est donc en bas puisque cela correspond à une diminution de la puissance.
Or les autres commandes ON sont vers le haut dans l'avion. Jusqu'à ce que l'on en parle, le pilote a révélé que cela le dérangeait mais sans qu'il sache pourquoi.
(Sur DR400, l'autre type d'avion utilisé par le pilote, le libellé est CHAUD-FROID)

Gestion : Un avion devant... c'est stressant.
1er point : Toujours piloter SON propre avion, pas celui de devant et prendre la décision en courte finale. Si on est trop près pour ça, c'est que ça ne passera pas et il n'y a pas lieu d'attendre pour remettre les gaz. L'expérience du pilote lui a permis de gérer cette approche.
2ème point : Quand une remise de gaz est plus probable que d'habitude, on peut anticiper certaines actions au calme, comme d'enlever le réchauffage carbu vers 500 ft. Il est aussi possible de verbaliser et rappeler la procédure à voix haute pour réactiver la mémoire à court terme.
C'est particulièrement pertinent pour les procédures que l'on utilise peu, voire très peu. C'est d'ailleurs couramment pratiqué en aviation commerciale.

Le pilote a agit avec précipitation sur les commandes alors que la RDG s’annonçait probable.
Cette manœuvre normale (mais très peu pratiquée) n'est pas anodine.
Prise d'assiette, puissance max affichée de façon souple et complète puis... sans délai mais sans se précipiter : identifier la commande et l'actionner.
Les points clés : Ordre des actions (respecté), identification et manœuvre des commandes dans le seul sens possible (vers l'avant/le haut) tout en contrôlant la trajectoire.

Décision et pilotage manuel : Excellentes adaptation et réaction du pilote sur le moment face à la surprise et au stress de la panne ajouté au stress initial et à la position de l'avion. En particulier, l'assiette était à cabrer et la rapide prise d'assiette adaptée a permis de placer l'avion dans une position d'atterrissage, alors que tout délai aurait pu avoir de très graves conséquences.
Le même évènement plus haut aurait nécessité, en plus de l'action rapide en assiette, une recherche de panne une fois la trajectoire ajustée.
(Dans ce cas, il convient de se rappeler qu'une remise de gaz avec de la hauteur peut être faite tranquillement)

Actions correctives : Débriefing avec le pilote. Vol d'entraînement avec instructeur à sa demande.

Actions préventives : Retour vers les membres de l'aéro-club. Vu les conséquences possiblement très graves, décision de diffusion plus large au niveau national.
Retour vers l'équipe d'instruction reprenant les points énumérés plus haut.