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Déclaration 44SGZM6X4X1

Arrêt moteur au décollage

Dates

Date de déclaration : 27/12/2022
Dernière modification : 16/01/2023
Date de clôture : 29/12/2022

Descriptif de l'évènement

Départ de LFGU pour un vol local avec un élève en fin de formation, en fin de montée initiale, environ 300 ft sol je constate un arrêt brutal du moteur.
Je reprends la main et me prépare à un atterrissage d'urgence, après avoir rendu la main et retrouvé une vitesse suffisante j'entame un virage à gauche afin d'éviter le village dans l'alignement du terrain, à gauche car la topologie descendante dans ce secteur et des terrains potentiels se présentent.
Quelques secondes plus tard, j'effectue un virage à droite afin de m'aligner sur un terrain potentiel.
En dernier virage je constate que des poteaux séparent le terrain potentiel et décide de plaquer la machine à l'entrée du terrain pas certain de pouvoir passer cet obstacle.
A l'entrée du terrain le train rentre en collision avec une branche qui borde le terrain .
L'appareil touche le champs mais le train s'efface et nous glissons sur le ventre et nous immobilisons environ 30 m après le touché.
Pas de blessé, nous sortons sans aide de l'appareil, après avoir mis l'appareil en sécurité.
Les gendarmes, se trouvant à proximité, sont arrivés immédiatement .

Après visionnage de la vidéo de bord il s'avère que l'élève à coupé les 2 magnétos en lieux et place de la pompe électrique et du phare.
Manque de vigilance avec un élève en fin de formation c'est un rappel à l'ordre sur la nécessité d'avoir une attention de chaque instant pendant les phases d'instruction.
Au moment de l'erreur de l'élève, je lui faisait remarquer une température moteur un peu élevée ce qui nécessitait de sa part une action sur le clapet de refroidissement, cela l'a perturbé sur ces actions en cours, j'aurais du le laisser terminer sa procédure avant de le charger d'une nouvelle tâche.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures vol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'activité aéronautique demande une rigueur permanente et principalement dans les phases critiques comme le décollage ou l'atterrissage.

En instruction cette rigueur repose principalement sur l'instructeur. Un manque de rigueur et d'attention de l'élève mais aussi un moment d'inattention de l'instructeur ont conduit à cet incident grave. La reprise en main et la conduite de la machine par l'instructeur pour répondre à l'urgence a permis de limiter la casse machine mais surtout la sauvegarde des occupants.

-La description de l'évènement, par l'instructeur, l'a conduit à se rappeler de garder une vigilance accrue dans les phases critiques du vol.
-Une fausse manipulation de l’élève peut arriver régulièrement. Ne pas se précipiter, effectuer la recherche de panne, et gérer la gestion des priorités.

Actions correctives :
-Remplacement des deux interrupteurs des magnétos par un contacteur à clé double allumage pour ULM ou Avion qui permet le contrôle des deux magnétos (droite, gauche et Both). ( exemple :https://www.gyros-evasion.com/fr/contacteurs-interrupteurs/545-contacteur-a-cle-double-allumage.html)
-Réflexions de l'équipe pédagogique sur la procédure de décollage spécifique à l'environnement du terrain (altitude de sécurité, checklist à revoir ).
Actions préventives :
-Retour vers les membres de l'aéro-club. Vu les conséquences possiblement très graves, décision de diffusion plus large au niveau national.
-Réunion prochaine de l'équipe d'instruction reprenant les points de réflexion des actions correctives.


Contact pris avec l'aéro-club pour explications complémentaires. Remplacé DR400/120 par ULM multiaxes.
Le BEA a été contacté et a clôturé l'événement, donc plubication du REX en national.