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Déclaration 4OZ4XMJB8KT

Commande de gaz partiellement bloquée en vol

Dates

Date de déclaration : 30/12/2022
Dernière modification : 30/12/2022
Date de clôture : 30/12/2022

Descriptif de l'évènement

Le pilote CDB entreprend un vol solo VFR jour avec des passagers. Il n'arrive pas à démarrer.
Un instructeur présent se propose de l'aider. Il s'installe en place gauche et tente de démarrer l'avion sans succès. Toutefois, il observe au moment des injections que la commande de gaz accroche un peu, approximativement au tiers de la course côté ralenti, une petite zone ponctuelle accroche un peu. La commande peut être manoeuvrée sans difficulté, mais le fait qu'elle accroche est nouveau.
Il recommande de faire examiner la commande de gaz par le mécanicien avant le vol.
Le mécanicien est présent. Il inspecte la commande de gaz sans rien trouvé d'anormal et pense que le problème vient probablement de la commande de serrage de la commande de gaz. Il estime qu'il n'y a pas de soucis et que l'avion peut voler.
Il examine les bougies et le fonctionnement des magnétos. Il propose de démarrer le moteur avec une batterie extérieure sur la prise de parc. Le moteur part au quart de tour.
Après 10 minutes au ralenti au sol afin de recharger un peu la batterie, le moteur est stoppé.

Pendant que le mécanicien examine la machine, l'instructeur décide de prendre cet exemple pour demander au pilote CDB ce qu'il ferait en vol s'il se retrouvait avec la commande de gaz bloquée. On identifie rapidement 2 groupes de solutions selon que le blocage intervient en-dessous ou au-dessus de la puissance de palier attente (~2000tr/min).Si celle-ci est bloquée à une puissance supérieure à la puissance de palier attente (2000tr/min), il peut être judicieux de se dérouter vers un terrain avec une piste longue afin de faire une approche en coupant les gaz en courte finale (une fois que la piste est assurée en vol plané), ou en effectuant une PTE/PTL moteur coupé.
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Le pilote CDB initial s'installe à bord avec ses passagers. Il démarre et décolle sans autre incident.
Une fois atteint l'altitude de croisière, la commande de gaz reste bloquée en position plein gaz. Après quelques tentatives, il parvient à réduire la puissance vers 2200-2300tr/min. Il décide de venir se reposer sur le terrain de départ, et de réaliser son intégration et son approche finale en considérant le risque d'une commande bloquée à cette puissance.
Lors de la mise en descente en base, il éprouve de nouveau des difficultés pour réduire les gaz, il les maintient. Arrive sur un plan un peu haut, et parvient à réduire les gaz. L'atterrissage se déroule sans autre incident.
Une fois au sol, l'avion est mis "En panne". Le flexible de la commande de gaz sera entièrement changé.

Le CDB témoignera après le vol avoir été surpris du blocage de la commande, mais qu'il a bien géré son stress car le briefing avec le FI avant le vol, lui a permis d'avoir déjà à l'esprit comment négocier cette situation.
Le FI interrogera les pilotes précédents. Deux pilotes sur les 3 derniers vols, ont remarqué ce point d'accroche, mais ils n'y ont pas prêté attention et ne l'ont pas signalé.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : PA28 ARCHER II
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


1- Un détail inhabituel doit être vu comme un "signal faible" même s'il apparait anodin, et doit être signalé. Il permet de mettre en éveil les personnes compétentes et de mettre en place un plan d'actions préventives, y compris l'arrêt de la machine au besoin.
2- Lorsqu'un défaut est identifié, il faut analyser les conséquences potentielles et les solutions pour gérer l'événement s'il se produit. Ici, le cas d'un blocage de la commande de gaz. Même après un GO de la mécanique, il est sage de considérer ce signal faible comme une menace potentielle, de l'identifier comme telle dans la C/L A.I.M.E (Aéronef, Infrastructure, Météo, Environnement) du briefing départ, et de déterminer les actions à réaliser si l'événement survient.
3- Dans le doute, on s'abstient...

Actions correctives :
Remplacement du flexible de la commande de gaz

Actions préventives :
Rappeler dans le Flash Sécurité du club, l'utilité de l'analyse des menaces propres à chaque vol lors du briefing départ : A.I.M.E. (Aéronef, Infrastructure, Météo, Environnement)