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Déclaration 4FBR7H1V2GD

Erreur de calage altimétrique, pénétration en EAC classe A

Dates

Date de déclaration : 31/12/2022
Dernière modification : 02/01/2023
Date de clôture : 02/01/2023

Descriptif de l'évènement

Lors d’une navigation avec passager, j’ai été distrait par plusieurs évènements survenus plus tôt dans le vol (1er vol de mon passager un peu tendu avec beaucoup de questions, doute sur le niveau d’huile à la prévol, moteur givrant au parking, passage aux pompes avant le vol, trappe de visite moteur mal refermée et qui s’est ouverte à la rotation, suivi d’un basse hauteur pour régler le souci, piste glissante à l’atterrissage et beaucoup d’énergie à résorber).

Durant ma nouvelle tentative de départ de X à destination de Y, je me suis rendu compte, après avoir contourné Paris par l’Est de Meaux, que j’avais réglé mon QNH à 1019 et non pas 1029, comme annoncé par l’ATIS de X. Ainsi, pensant voler à 1500 ft maximum, j’ai pénétré la classe A pendant plusieurs minutes, entre 1500 ft et 1750 ft d’après ma trace GPS alors que le plancher de la classe A se situe à 1500 ft.

Après réflexion, je regrette de m’être fait avoir par mes biais: les contrôleurs de la RMZ de X puis Paris.Info m’ont à plusieurs reprises informé de trafics convergents sans m’inquiéter de mon altitude anormale. L’un des trafics évoluait 300 ft en dessous de mon avion et se dirigerait vers X, “confirmant” une arrivée à 1200 ft et mon départ à 1500 ft comme il est courant.
Je tire divers enseignements de ce vol:
- Les différents évènements intervenus avant mon départ de la RMZ de X m'ont pris de l'énergie et ne m'ont pas aidé à remarquer mon erreur plus en amont. Je pense qu'il est préférable de voler plus régulièrement pour entrainer mes capacités. 
- J’aurai pu davantage écouter mon instinct lorsque j’ai réalisé le basse hauteur à 800ft (pour fermer la trappe de visite) et que j’avais la sensation d’être bien plus haut qu’un basse hauteur en instruction. 
- Je prendrais plus de temps pour briefer mes passagers pour éviter un lot de questions le jour même du vol, et surtout pour qu’ils soient plus rassurés en cas d’évènements comme la trappe de visite. 
- Je dois davantage utiliser la CL au sol notamment lors de la pré-vol, et ne pas me laisser distraire lors de cette phase importante afin de réaliser chaque item.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : AQUILA-AT01
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le pilote a été breveté récemment, et a relativement peu volé depuis. Il vole ce jour là avec un membre de sa famille, peu familier avec l'aéronautique. Ces premiers éléments sont connus pour être des facteurs de stress.

La mise en œuvre de l'avion est un peu laborieuse : l'avion équipé d'un moteur Rotax nécessite pour le contrôle du niveau d'huile de brasser l'hélice jusqu'à entendre un bruit caractéristique. Au moment de cette opération, un autre avion est sur le parking, moteur tournant. Il est difficile pour le pilote d'être sûr que brassage a été correctement effectué. Il entreprend alors de compléter le niveau d'huile, va chercher le matériel, puis se ravise après une nouvelle mesure du niveau. Il ne verrouille pas la trappe de visite (papillon quart de tour).

Après avoir procédé à l'avitaillement, le pilote décolle et la trappe de visite se soulève. Il décide d'exécuter un tour de piste basse-hauteur, après avoir informé l'ATC. Ce choix est gouverné par la volonté de réduire la durée du vol, dans un contexte où la passagère a indirectement eu à connaitre un incident similaire avec une porte de Cessna chez un membre de sa famille. Il peut être questionné, cette manœuvre étant plus complexe qu'un tour de piste standard.

Lors de la prise de l'ATIS, il se trompe dans l'affichage du QNH (1019 au lieu de 1029). L'avion est équipé de 2 altimètres (1 analogique, sur lequel le pilote se rappelle clairement avoir affiché le QNH erroné, le second sur l'instrumentation Aspen pour lequel le pilote pense avoir là aussi affiché le QNH erroné ; il est aussi possible qu'il n'ait pas affiché de QNH sur cet instrument). Quoi qu'il en soit, il ne contrôle pas l'altitude indiquée, moyen de détection du bon fonctionnement des altimètres, alors que cette procédure a bien été mise en œuvre pendant ses vols de formation.

La dernière version de la réglementation (novembre 2022) a spécifiquement introduit un nouvel article et un AMC explicitant et imposant le contrôle du bon fonctionnement du ou des altimètres, qui de toute façon était une procédure enseignée mais ici malheureusement déjà oubliée :

Contrôle des altimètres : NCO.OP.101
(a) The pilot-in-command shall check the proper operation of the altimeter before each departure.
(b) The pilot-in-command shall use appropriate altimeter settings for all phases of flight, taking into account any procedure prescribed by the State of the aerodrome or the State of the airspace.

AMC1 NCO.OP.101 :
PRE-FLIGHT ALTIMETER CHECK
A serviceable altimeter indicates the elevation of the point selected, plus the height of the altimeter above this point, within a tolerance of ± 60 ft.
If the altimeter does not indicate the reference elevation or height exactly but is within the specified tolerances, no adjustment of this indication should be made at any stage of a flight. Also, any error which is within tolerance on the ground should be ignored by the pilot during flight.
If no altimeter setting is available at the aerodrome or operating site of departure, the altimeter should be set using the elevation of the aerodrome or operating site, and the altimeter setting should be verified on first contact with an ATS unit.

Ce n'est que lors de la branche retour, lorsque le pilote reprendra l'ATIS, qu'il détectera l'erreur.

Actions correctives : Débriefing avec le pilote.

Actions préventives : publication de ce REX, avec deux objectifs : 1) rappel réglementaire ; 2) susciter la réflexions des pilotes sur la notion de "désapprentissage" post-brevet.