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Déclaration 3NNP2558KPT

Convoyage dans des conditions marginales

Dates

Date de déclaration : 13/01/2023
Dernière modification : 13/01/2023
Date de clôture : 13/01/2023

Descriptif de l'évènement

J’accepte de convoyer un avion de Morestel à Romans pour maintenance et assurer le convoyage retour d’un autre appareil.
Nous sommes prévenus en début d’après-midi par l’atelier de la mise à disposition de l’avion. Le convoyage se décide en début d’après-midi.
La météo est correcte (pas de vent, visibilité >10 km, couverture nuageuse épars) sur le parcours, que je connais bien pour avoir souvent assuré ce type de vol.
Le trajet aller est réalisé sans problème.
Je redécolle un peu tard de Romans (16h58 local pour une nuit aéronautique Coucher du soleil + 30 à 17h40).
La météo a un peu changé et en passant avec le CTR de Grenoble, je monte à 3300 ft (QNH), en leur précisant que je garde l’option de venir me poser sur leur terrain.
Au sud de Cessieu, je rencontre une couche nuageuse (SCT voir BKN) estimée entre 2200 ft et 2600 ft.
Je passe avec LYON INFO qui me suit au radar et me redonne la butée de la Nuit aéronautique.
A la faveur d’un trou dans la couche nuageuse, je descends en assurant le visuel sur le sol et me glisse sous la couche en direction de Morestel, estimée à 4 minutes.
Je vois les lumières de la ville de Morestel quelques instants plus tard ; je clôture avec Lyon Info en leur précisant que j’ai le terrain en vue.
Je me pose en piste 31, 12 minutes avant la nuit aéronautique, dans la pénombre.
A la réflexion, je pense que je n’aurais pas dû entreprendre le convoyage retour compte tenu de la proximité de la nuit aéronautique, même sur un trajet que je connais bien, car je n’avais plus d’autre option que de me dérouter sur Grenoble

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 9999 BKN011 11/9
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Convoyage
Type d'évènement : CFIT/CFTT
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le contexte de ce vol est important.
Les 2 avions du club (hors train classique) sont indisponibles. L’un est pratiquement en butée 50 h (RR) et attend son convoyage en atelier où l’autre (AY) est déjà immobilisé depuis 2 mois suite à des problèmes moteur.
Nous sommes la veille d’un week-end de 3 jours qui s’annonce très beau.
L’ensemble des pilotes espère qu’au moins un avion sera disponible pour en profiter.
L’atelier de maintenance prévient le jeudi vers 14h30 que l’entretien de l’avion (AY) est fini et que l’échange est possible (vendredi férié donc atelier fermé).
Un pilote est contacté pour organiser un convoyage rapidement.
Il est expérimenté et connait bien le trajet pour avoir souvent convoyé des avions.
La météo est à priori favorable, l’échange est possible mais il ne faudra pas perdre de temps car la météo se dégrade en fin de journée et la nuit tombe à 17h14 (+30 min pour nuit aéronautique = 17h44).
Départ RR de LFHI à 16h00 arrivée à LFHE à 16h36 LT
Départ AY de LFHE à 17h00 arrivée à LFHI à 17h35 LT
La météo à 17H30 LT était la suivante :
METAR = LFLL 101630Z 05003kt 010V100 9999 BKN011 11/9 Q1028 NOSIG
METAR = LFLS 101630Z AUTO 28004KT 9999 BKN016 BKN030 10/09 Q1028 BECMG BKN007
Le plafond était donc de 1900 ft QNH a LFLL (Zt 800 ft), et 2900 ft QNH à LFLS (Zt 1300 ft) tendance 2000 ft. Ce n’est pas de l’OVC donc il y aura des trous dans la couche si nécessaire.
Les données GPS du vol ont été récupérées afin d’être analysées.
Sur la route, le relief le plus élevé se situe au nord de LFLS vers 2200 ft. Il est passé vers 3200 ft donc sans problème.
Le plafond descend doucement vers 1900 ft en approchant la Tour du Pin.
Le pilote aperçoit une ouverture dans la couche, fait une boucle vers le sud dans une vallée, descend à 1900 ft, et reprend un cap nord vers Morestel ou il se pose à 17h35 (9 min avant nuit aéronautique) en effectuant une base main gauche en circuit court pour la 31.
L’analyse de la trace GPS indique que l’avion a survolé lors de sa boucle des obstacles montant à 1700 ft.
Des obstacles très proches de la route montent à 1850 ft.
L’avion a donc passé les obstacles avec une marge de 200 ft, qui aurait pu tomber à 50 ft.
Le pilote n’a eu à aucun moment le sentiment d'être trop bas..
Le fait que l’on soit 15 min après la nuit dans la pénombre peut expliquer qu’il n’ait pas perçu sa hauteur par rapport au sol.
Il est le seul témoin de l’évènement.
Nous avons là tous les ingrédients d’un CFIT (Controlled Flight Into Terrain), impact sans perte de contrôle.
Les conditions météos marginales en fin de journée, la pénombre de la nuit aéronautique, la pression temporelle, l'envie de convoyer l’avion pour que les membres du club puissent en profiter, un excès de confiance car pilote expérimenté connaissant bien la route, ont conduit à une situation dangereuse.
Ce convoyage en théorie était réalisable.
Mais il s’est avéré une très mauvaise idée.
Il aurait été préférable de passer la nuit à Romans et de convoyer l’avion le lendemain matin où il faisait CAVOK.

Actions correctives :
Entretien avec le pilote pour qu'il prenne conscience des risques qu'il à pris
Entretien avec la direction du club pour que les convoyages soient mieux encadrés.

Actions préventives :
Rappeler à tous les membres qu'il vaut mieux parfois renoncer que de prendre des risques inconsidérés, quels que soient les enjeux pour le club.