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Monoxyde de carbone en cabine après mise ON du désembuage
Ref : 42X4L7GA4TT

Dates

Date de déclaration : 31/01/2023
Dernière modification : 31/01/2023
Date de clôture : 31/01/2023

Descriptif de l'évènement

J’arrive au club tôt dans la matinée, la météo est parfaite pour ce vol au dessus des Pyrénées Ariégeoises.
L’avion est déjà dehors, sorti par les mécaniciens peu de temps avant mon arrivée pour libérer de la place dans le hangar.
Je finis les préparatifs du vol, briefe mon passager, effectue la prévol et nous nous installons à bord.
La canopée de l’avion est légèrement embuée, nous démarrons, puis j’actionne le chauffage pour éliminer la buée restante avant de rouler au point d’attente.
Nous décollons et prenons une route vers le point de sortie de la circulation d'aérodrome lorsqu’en déroulant ma check-list je m’aperçois que la pastille de détection de monoxyde de carbone s’est très fortement assombrie.
Je coupe alors le chauffage, ouvre les aérateurs, les fenêtres de verrière et nous informons la tour de contrôle de notre retour prématuré.
L’atterrissage se déroule sans encombre. Au parking nous prévenons les mécaniciens de l'anomalie constatée.
Après inspection, une fuite de l’échappement est identifiée au niveau de l’échangeur du chauffage. L’avion est arrêté et la pièce défectueuse remplacée.
L’utilisation du chauffage avant le décollage nous aura permis de précipiter la contamination de l'air en cabine, dont les conséquences auraient pu être différentes et beaucoup plus graves si nous l’avions actionné pour la première fois au dessus des Pyrénées.
De plus le CO n’ayant pas d’odeur, seule la pastille nous a permis de détecter sa présence.
Lors de mes prochains vols, je vérifierai systématiquement sa couleur dans les minutes qui suivent la mise en marche du système de chauffage.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Cavok
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : DA-20
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le pilote utilise sa C/L CROISIERE : au dernier item "Paramètres Moteur & Pastille CO .... vérifiés" il observe un assombrissement de la pastille et applique méthodiquement la procédure d'urgence en cas de contamination.
Une preuve de plus que "Dérouler une check-list" (écrite ou connue par chœur) est une méthode efficace pour détecter les erreurs et les anomalies, depuis la prise en charge de l'avion jusqu’à son retour au hangar.
Dans le Livret des procédures (disponible dans l'avion et à portée de main du pilote), les procédures normales mentionnent à la VISITE PREVOL la vérification du Détecteur d'Oxyde de Carbone (sous entendu sa date de péremption et l'état de sa pastille) puis la vérification de l’Absence de Monoxyde de Carbone AVANT ALIGNEMENT, APRÈS ALIGNEMENT, APRÈS DÉCOLLAGE, EN CROISIÈRE. Dans les procédures d'urgence figurent les actions à mener en cas de CONTAMINATION PAR DU MONOXYDE DE CARBONE.
Le déclarant a été briefé sur les dangers du CO et les divers items de la procédure d'urgence lors de sa formation PPL par son FI, qui lui avait notamment recommandé la lecture du Conseil Sécurité 01/2019 "Et si on parlait du monoxyde de carbone ?" rédigé par le club en novembre 2019.

Nota : événement notifié par CRESAG (Cf. Liste des 25 événements significatifs à notification obligatoire : Urgence et autres situations critiques, item 17) .

Actions correctives :
Réparation du pot d'échappement
Actions préventives :
(réalisée antérieurement à cet incident)
Sensibilisation sur les dangers du monoxyde de carbone lors du 13ème Séminaire Sécurité des vols Avion-ULM (ENAC 02 février 2019) via l'intervention "Le monoxyde de carbone (CO) : un gaz dangereux !" ;
Nota : un bon moteur de recherche permet de trouver sur le net le Conseil Sécurité ci-dessus ainsi que le support de cette intervention.

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