Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Mauvais remontage de la gouverne de profondeur
Ref : 4OAER5G52N8

Dates

Date de déclaration : 08/03/2023
Dernière modification : 08/03/2023
Date de clôture : 08/03/2023

Descriptif de l'évènement

MAUVAIS REMONTAGE GOUVERNE DE PROFONDEUR
Suite à l’entretien de l’avion pour révision périodique et remplacement de charnières sur la gouverne de profondeur, lors de la prévol, mon attention se porte particulièrement sur cette gouverne . Alors que je manipule celle-ci je constate un bruit de tringlerie inhabituel, puis je fais un essai commandes de vol au cockpit la profondeur me paraît fonctionner correctement( sens ,amplitude, pas d’accoup). Je refais un contrôle manuel ce bruit persiste et ne me plaît pas, j’appelle les mécaniciens qui sont intervenus sur l’avion. Ils semblent avoir un doute sur le remontage de la gouverne et entreprennent de démonter la gouverne de direction (empennage en T) pour accéder à la tringlerie de profondeur. Nous constatons alors que la fourche de commande n’est pas dans son logement( double galet en plastique) mais coincée dans un des 2 ressorts de sensation musculaire et que le contact ne se fait que par la moitié de la fourche sur une demi-spire du ressort.
Tout pilote peut comprendre que si j’étais parti comme ça un accident grave aurait pu m’arriver …
Mon expérience et ma formation de la mécanique avion, d’ingénieur navigant et de pilote de ligne, m’ont permis peut-être d’éviter le pire…
Ceci rappelle que: 1/ la prévol ne doit pas être une routine et banalisée, bien connaître son avion, être attentif, prendre son temps, surtout quand on est pressé …
2/ CULTURE DU DOUTE: celle-ci doit nous habiter, en toutes circonstances, état de l’avion, météo, suis-je en état de voler? etc..sachons que le doute profite toujours à la sécurité .

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Cavok
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Non Défini
Type d'évènement : Maintenance: Problèmes
Type d’aéronef : DA-20
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Vol de retour de maintenance. Une 50h et remplacement de charnières ont été effectués sur cette visite.
Le pilote qui effectue le vol est expérimenté (anciennement pilote pro et mécano navigant).
Il effectue sa prévol avec rigueur et s’interroge sur un bruit au niveau de la profondeur. Sachant que la gouverne en question avait été démontée pour le changement de charnières, même sans sentir d’anomalies sur l’essai des commandes de vol, il décide de lever le doute et de faire revenir les mécaniciens à l’avion. Ceux ci vont très vite trouver l’origine du bruit et l’erreur de remontage associé.
Sans le sérieux et la culture du doute de notre pilote, l’issue de cette erreur aurait pu être dramatique.

Actions correctives :
Nous avons lancé une demande d’enquête auprès de notre atelier de maintenance et suivons de près sa conclusion.
Actions préventives :
Diffusion du REX pour encourager tous les pilotes de notre club à valoriser la culture du doute, la bonne conscience des risques et de ne pas rester dans une réalisation routinière de leurs actions.

Documents associés