Après un plein complet, j’ai mal remis le bouchon du réservoir central. Celui-ci est tombé sur le parking à la mise en route. Je m’en suis rendu compte à mon retour de vol (20 minutes pour 3 tdp). J’ai récupéré le bouchon et je l’ai remis en place (correctement) après avoir vérifié l’absence d’impureté.

Je viens juste d’être lâché sur [ce matricule] et je commence une séquence de vols sur cette machine pour gagner en compétence et en assurance. L’objectif de ce vol était un local pour m’entraîner avec le PA et jouer avec le Flarm. Je suis donc très inexpérimenté sur [ce matricule].
Après vérification des jauges manuelles et électriques, il restait un peu moins de 2h de vol. Durée prévue du vol 45 minutes, réserve 45 minutes car très proche du vol de nuit. Il ne restait que 30 minutes pour un déroutement, décision prise de faire un plein complet.

Attente du camion d’avitaillement 45 minutes dans le froid, après le coucher du soleil, je n’avais pas prévu de plan de vol pour un VFRN, je savais que je serais obligé d’abandonner mon projet de local pour entraînement et de me rabattre sur des TdP (entraînement que j’apprécie tout autant). Je suis entré en plein dans les facteurs humains, énervement en raison de l’attente du camion, plus le froid et modification de mon projet de vol. J’ai mal remis le bouchon du central. Avec le recul, je suis certain qu’il n’était pas correctement aligné mais j’ai été trompé par le clip qui s’est bien rabattu me laissant croire que le bouchon était bien refermé. C’est clairement une erreur de ma part qui heureusement a été sans conséquence.

En arrivant au club, le pilote pouvait faire l’analyse suivante sur le contexte TEM* de son vol :
- Avion : OK ;
- Infrastructure : OK ;
- Météo : OK ;
- Équipage : « très inexpérimenté sur de matricule » ;
- Environnement : OK.

Seule la composante équipage présentait une particularité, le risque associé étant une probabilité d’erreurs plus élevée que d’habitude sur cet avion spécifique dans la flotte**. La mesure d’atténuation que le pilote avait mis en place était excellente : un simple vol local, en s’aidant des automatismes.

Mais à l’issue de l’avitaillement, le contexte avait changé :
- Avion : OK ;
- Infrastructure : OK ;
- Météo : OK ;
- Équipage :
. « très inexpérimenté sur de matricule »
. « énervement » et « froid »
- Environnement : nuit.

Au moins deux nouveaux facteurs défavorables entraient en ligne de compte. Une démarche TEM appelait à y répondre. Peut-être était-il possible de faire baisser la pression en se donnant quelques minutes de respiration abdominale avant la mise en route et en se forçant à ralentir sa cadence de procédures. Mais le facteur « nuit » n’était pas atténuable.

Au final, des tours de piste de nuit, sous pression et sur un avion mal connu : voilà qui n’a plus grand chose à voir avec le petit vol local de jour initialement prévu…

La perte du bouchon n’est ici que le révélateur de l’état du pilote***, élément clef d’un contexte où une analyse des erreurs et des menaces aurait pu raisonnablement amener à l’annulation du vol.

CRESAG déposé du fait de l’avion réputé inapte au vol sans son bouchon de carburant. Le jaugeage manuel et instrumental des vols suivants n’a pas révélé de perte.

Avec nos sincères remerciements au pilote pour son récit spontané et sans fard.

* Traitement des Erreurs et des Menaces
** Un diesel FADEC équipé EFIS et IFR
*** L’inspection du bouchon n’a révélé aucune anomalie.

Actions correctives :
- dépôt d’un CRESAG.

Actions préventives :
- publication du REX aux membres ;
- publication nationale.