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Perte de bouchon carburant en vol
Ref : 3GYQQ4TS4OA

Dates

Date de déclaration : 15/03/2023
Dernière modification : 15/03/2023
Date de clôture : 15/03/2023

Descriptif de l'évènement

Retour d’un vol d’instruction navigation par conditions turbulentes m’ayant conduit à modifier la destination première pour s’éloigner d’une zone encore plus turbulente en raison du relief, ce qui a constitué un bon exercice de déroutement pour l’élève au stade des navigations.
En circuit d’atterrissage en vue d’un touché en retour à notre base, l’élève constate que le bouchon de réservoir gauche a disparu. Aucune fuite de carburant n’est visible et les jauges n’indiquent pas de perte apparente, tout comme lors des vérifications de la consommation en cours de vol.
Je décide bien sûr d’effectuer un atterrissage complet.
Nous n’avons pas particulièrement observé cette zone de l’aile en cours de vol, ce qui fait que nous ne savons pas à quel moment le bouchon est parti. Je préviens donc la Tour que peut-être il aurait pu tomber lors de notre décollage plus d’une heure auparavant. La Tour lance immédiatement une inspection de piste et des taxiways et autour de la station carburant, mais rien n’est trouvé et rien n’a été signalé par d’autres pilotes sur la plateforme.
Nous avions fait un complément de plein car le vol précédent s’était terminé sans refaire le plein standard habituel (1/2 réservoirs) et l’avion présentait une dissymétrie de carburant constatée en jaugeant manuellement les deux réservoirs. J’ai donc demandé à l’élève de ne compléter que le réservoir droit qui était à plus bas niveau, le gauche étant au niveau standard pour les vols d’instruction. Il est possible que le bouchon gauche n’ait alors été que simplement reposé dans son logement et non ou partiellement verrouillé après le jaugeage manuel, en attente de plein qui n’a pas eu lieu.
Comme l’élève est très autonome, déjà lâché en navigation, je n’ai pas fait de vérification positive de la fermeture des bouchons, ayant seulement constaté visuellement qu’ils étaient en place dans leur logement. L'élève ne se souvient pas précisément de ses actions sur ce bouchon.
Les fortes turbulences rencontrées en milieu de vol ont probablement contribué à la perte du bouchon qui devait cependant tenir partiellement puisqu’il n’a pas été trouvé sur la piste ou à ses abords.
Le jaugeage manuel au retour et la consommation calculée montrent qu’il n’y a pas eu de perte de carburant.
Mon intervention pour dire à l’élève de ne pas compléter le réservoir gauche a dû interrompre la séquence qu’il connait bien : complément de plein et fermeture immédiate de chaque bouchon dès le plein fait dans un réservoir.
A l’avenir, je vérifierai de plus près les bouchons après un plein, et tout particulièrement si je suis intervenu dans la séquence du plein, comme je le fais déjà lors de la PPV pour tous les éléments de sécurité.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : SCT 050, Turbulences fortes
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : PS28
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Un bouchon : carburant, huile ... ne doit jamais être dans une position de mise en place intermédiaire
Un bouchon est soit en place et verrouillé, soit ouvert et plein en cours.
Le principe : ouverture du bouchon - introduction du pistolet - plein réalisé - pistolet retiré - bouchon en place et toujours verrouillé même si l'on doit y revenir (risque d'interruption de procédure)

Actions correctives :
NIL
Actions préventives :
NIL

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