Je passe au terrain de manière fortuite ce vendredi soir comme cela m'arrive fréquemment, et assiste à cette occasion aux préparatifs d'un pilote qui s'apprête à partir en navigation pour un voyage qui doit nécessiter un total d'environ 4 heures de vol. Il est soucieux parce qu'il vient de constater que le niveau d'huile du moteur est proche du minima et que le placard dédié à cet appareil, dans lequel il sait pouvoir trouver en temps normal un ou plusieurs bidons lui permettant d'effectuer un complément d'huile, ne contient plus de lubrifiant.
Mon arrivée le réconforte dans un premier temps, car il s'attend à ce que je lui fournisse le bidon qui lui manque. Mais nous devons déchanter car :
- les placards des deux autres avions en service sont également vides,
- la réserve d'huile permettant le réassort des placards est également vide,
- l'atelier de maintenance est fermé pour congés et ne rouvrira que le 16 août.
Contrarié et surpris par la découverte de cette situation que je n’avais pas anticipée, je joins par SMS la responsable de l’atelier de maintenance qui me confirme qu’elle ne sera de retour sur place que le mardi suivant.
Je m’apprête à contacter un autre mécanicien membre du club pour lui demander s’il est en mesure de nous dépanner d’un bidon d’huile, quand il revient à ma mémoire l’existence d’un bidon plein laissé à demeure dans la soute à bagage de l’avion de voyage du club. Fort heureusement, je trouve ce bidon qui n’a pas été utilisé, et je le remet au pilote qui un peu inquiet, me demande de lui confirmer que cette huile peut bien être utilisée en complément dans l’avion qu’il s’apprête à prendre. Je lui confirme que les moteurs de tous nos avions utilisent la même huile.
Le pilote effectue son complément de lubrifiant, entreprend son voyage dont il revient sans encombre le lendemain comme prévu.
De mon côté, je suis un peu déstabilisé par la situation que je viens de découvrir . Elle me remémore des signalements fait plus tôt dans l’année sur le cahier de maintenance par d’autres pilotes qui s’étaient également trouvés dans la situation de ne pouvoir procéder à un complément d’huile. J’avais depuis prêté attention à ce point afin ce que cette situation ne se reproduise pas et à deux reprises avait sollicité l’atelier afin de reconstituer un stock que je croyais trop naïvement sous contrôle.
Le cahier de maintenance contient un signalement récent de pilote (en date du 10 aout) indiquant l’absence de bidon d’huile pour l’avion considéré, et rien d’équivalent pour les autres avions.
Je décide alors d’effectuer une vérification du niveau d’huile présent dans le carter de tous les avions et constate que les deux avions restants ont un niveau d’huile proche ou très légèrement inférieur à la graduation 6 (la check-list de ces avions documente un minimum à 5 et un maximum à 8 ).
Le mardi 16 août à la première heure, je sollicite 12 bidons auprès de l’atelier qui vient de ré-ouvrir et reconstitue les stocks.

La répétition de ces événements me conduit à considérer que l’événement redouté : « un pilote ne trouve pas dans le placard de l’avion le lubrifiant lui permettant d’effectuer le complément qu’il envisage », ne me semble pas suffisamment improbable.
Le contrôle que nous exerçons collectivement pour assurer la disponibilité de lubrifiant pour nos avions s’avère insuffisamment rigoureux et ne possède pas la robustesse nécessaire. Je souhaite qu’une réflexion soit menée sur nos pratiques de manière à les améliorer et éviter que de telles situations ne se reproduisent.

Actions correctives : Utilisation des principes du management visuel pour faciliter la prise de conscience des réserves d'huile disponibles pour chaque appareil :
- pose d'un indicateur de l'état du stock sur les portes des armoires et de la réserve d'huile destinée aux instructeurs,
- définition d'un lieu de collecte des bidons vide dont l'accumulation constitue une mesure de la consommation globale
- implication de tous les pilotes dans la gestion des indicateurs
Actions préventives :
- information des pilotes sur la mise en place de ces mesures et de l'attitude qui est attendue de leur part pour faciliter la collecte d'information.