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INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE
Ref : 4V300G3M8LF

Dates

Date de déclaration : 06/04/2023
Dernière modification : 09/04/2023
Date de clôture : 09/04/2023

Descriptif de l'évènement

Lors d'un vol d'instruction en DC pour des tours de pistes, pendant la chauffe moteur, nous mettons le chauffage et la ventilation en route pour désembuer la cabine.
Alors que nous étions au point d'attente, après les essais moteurs, mon FI me demande de confirmer le changement de couleur de la pastille de détection de monoxyde de carbone. Fait que je confirme.
Tout en ouvrant la verrière, il est décidé de ne pas décoller et d'interrompre le vol.
J'indique à la radio notre retour au parking pour raison de détection de monoxyde de carbone.
Lors du roulage, un check sur des possibles symptômes est réalisé nous concernant l'un, l'autre.
A ce moment, mon FI m'indique une légère pression derrière sa tête et nous nous interrogeons sur un possible effet placebo.
De mon coté, aucun symptôme n'est à déclarer.
Une fois au parking, moteur coupé, il me semblait avoir suivi toutes les procédures d’arrêt moteur. Actions que je fais correctement en temps normal. Mon FI me fait constater que j'ai laissé les magnétos sur "both", la batterie sur "ON", les volets en lisse et les flammes restés dans la cabine (alors qu'il me l'a rappelé et que j'ai collationné avant ma sortie de l'avion).
Alors que je sors de l'avion, je me mets à ressentir des vertiges, des nausées, un mal de tête au niveau des tempes et du front.

Le temps écoulé entre la prise de conscience de ce dysfonctionnement à l’arrêt complet au parking, verrière ouverte est <5min.
Cependant 1h après l’arrêt moteur, j'en éprouve encore les symptômes. Il en est de même pour mon FI.


La vérification de la pastille de détection de monoxyde de carbone pouvait être omise.
Elle sera désormais intégré à mon circuit visuel pour toutes les phases de vol.
J'ai pris conscience de la rapidité d'évolution des symptômes entrainant une perte de mes capacités sans en avoir conscience.
L'utilité de la checklist dans ces situations inhabituelles est primordiale afin d'éviter des oubli.
Dans le doute, pas de doute, pas de prise de risque.
La décision d'annuler le vol a été vital. Que ce serait-il passé si nous avions décollé ?
Ne ressentant pas de symptômes à ce moment là et le doute sur un possible effet placebo, l'ouverture de la verrière nous semblait suffisante.
La différence de symptôme entre mon FI et moi pourrait s'expliquer en partie par le fait que je n'avais pas ouvert ma ventilation donnant sur l’extérieur, contrairement à lui.

Mon FI m'indique lors du debriefing qu'il aurait été pertinent d’arrêter la ventilation et le chauffage. étant une des possibles causes du problème.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : vent 10kt travers Nord, visibilité 5km, 11°C
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : DR 400/100
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz incolore, inodore, toxique et potentiellement mortel.
Le réflexe du FI de regarder la pastille CO au point d’attente, a été décisif dans l’annulation du vol.
La pastille avait été changé il y a quelques semaines et a parfaitement joué son rôle, fort heureusement.

Malgré sa réactivité, l’équipage a été légèrement intoxiqué.
Comme indiqué dans le compte rendu du pilote, en plus d'ouvrir la verrière, l’arrêt du chauffage aurait été un plus.
L’avion a été arrêté pour l'inspection des échappements et du système de chauffage.

Actions correctives :

Contrôle du circuit de chauffage par le chef mécanicien, qui à trouvé et solutionné la cause du problème
La vérification de la pastille CO sera intégré dans la Check-list.

Actions préventives :

Lors de la prochaine réunion sécurité un rappel sera fait aux pilotes sur les risques liés au monoxyde de carbone, ainsi que la conduite à tenir en cas de détection en vol ou au sol.
Lors des 50 heures, le chef mécanicien effectuera un control de l'échappement et du circuit de chauffage afin de vérifier l’étanchéité du circuit de chauffage cabine
Nous étudierons la possibilité d'équiper les avions du club de détecteurs électroniques (alarme visuelle et sonore)

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