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FH: Décollage malgré système de réchauffe carbu défaillant
Ref : 3D0YLKZQFWY

Dates

Date de déclaration : 21/04/2023
Dernière modification : 22/04/2023
Date de clôture : 22/04/2023

Descriptif de l'évènement

Vol en tour de piste prévu en solo pour un élève pilote qui totalise plus de 30 heures sur l'appareil. A la demande de l'élève nous envisageons un premier tour de reconnaissance en double. Nous faisons le plein du DR 400 et roulons au point d'attente 23. Lors des essais moteur rien ne se produit de façon significative au tachymètre lors des essais de la commande de réchauffage carburateur. Nous concluons que la commande présente un sérieux doute de fonctionnement et que nous allons le faire vérifier par le mécano avant le solo. Nous avons tout de même décidé de faire un unique tour de piste.
Nous étions en retard sur le planning en ayant ,notamment du sortir tous les autres avions pour atteindre le notre puis aller à la station faire le plein.
L'élève a décèle avec brio la non-perte de tours lors des essais de commande de réchauffage de carburateur (qui n'a pas été tout de suite significative cependant) au point d'attente 23.
Après quelques essais nous nous rendons à l évidence nous ne pourrons pas voler en sécurité ainsi.
Sachant l'heure avancée et la nécessité de repasser par le club. je décide néanmoins de faire un tour de piste unique pour remontrer le circuit en 23 en prévenant l'élève qu'il existe un risque de givrage carburateur malgré les 13°c extérieur si toutefois la commande ne marchait effectivement pas.
Aucun avion ne vole sur Chavenay les 2 pistes sont utilisables. Je préviens que nous ne ralentirons exceptionnellement pas l'avion avant la fin de vent arrière pour limiter le temps de refroidissement et qu'à l'issu du posé on retourne directement au parking pour faire identifier le problème, ce qui permettra peut etre à l'éléève de pouvoir tout de même refaire quelques tours en solo sur le temps restant.
Après dépose des capots moteurs, le mécano nous montre que la commande de réchauffage du carburateur est désolidarisé par un desserrement du câble de commande.

Après réflexion je n'aurais pas du faire ce tour de piste car la prise de risque (penser qu'on peut utiliser, la 10, qu'on est seul en circuit, que la commande n'est pas d'une efficacité flagrante parfois, voir que les risques de givrer sur le temps de la finale est faible etc... ) n'a clairement pas sa place dans l'aéro.
Les conditions que nous rencontrons à cette période (avril mai) sont traitresses avec la dissipation du froid et une humidité relative encore forte. Les risques de givrages avec 13 degrés et un point de rosé à 7 sont sévères.
Dans les facteurs humains propre au pilote (I'MSAFE) le premier item est les impératifs... le miens était de pouvoir essayer d'optimiser le temps pour permettre à l'élève de réaliser son solo après le passage en mécanique. (Revenir au parking de suite nous obligeait à repartir en double pour ensuite revenir de nouveau me déposer pour repartir en solo.)
Nous venions de perdre beaucoup de temps également dans la mise en œuvre de l'avion et il faut avouer un effet de tunnelisation où quand on est au point d'attente c est plus souvent mentalement pour décoller que de faire demi-tour... le même problème qu'en final a vouloir se poser a tout prix avec les erreurs que l'on connait sur les manquement de remises de Gaz.
On notera dans l'analyse également la pensée du refus de panne c'est un peu caricatural mais je ne vois pas ce que je VEUX voir s'afficher...alors si je ne le vois pas peut-être que le 'indicateur n'est pas franc sans pour autant être en panne... le refus de l'évidence ! voir pire...se dire on verra bien une fois l'avion ben chaud , en l'air, ca devrait refonctionner...

la commande de réchauffage une fois réparée par le câble resserré nous avons préféré annuler complètement le projet de solo pour ne pas se retrouver avec une contrainte de temps supplémentaire.
Partie remise ! panne de réchauffage carburateur c'est donc un NO GO !

J'aime répéter que l'aviation n'est pas intrinsèquement dangereuse mais tolère assez mal la négligence, l'imprudence et l'incompétence.
Il n'y a pas d'imprudence minime et j'en ai faite une.





Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : vent du 240 06kt 13/07 SCT 3000
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Détection d'un système de réchauffe défaillant au point d'arrêt. Un tour de piste est entrepris malgré cette panne dans des conditions de givrage sévère sur un raisonnement altéré par des biais de facteurs humains notamment :
- analyse du risque partielle/optimiste
- envie de bien faire (pression temporelle et considérations opérationnelles)
- tunnelisation sur le projet original
Le vol se passe sans incident.

Merci à l'instructeur d'avoir pris le temps de détailler cet évènement et de l'analyser en toute humilité a posteriori pour le porter à notre attention.

Actions correctives :
Réparation du câble de réchauffe
Annulation du vol solo
Rédaction du REX

Actions préventives :
"La rigueur est une notion impérative dans la conduite des opérations en vol." Le chef pilote rappelle aux FI "l’impérieuse nécessité d’avoir des créneaux large pour éviter la pression du temps."
La publication d'une "lettre info-sécurité" sur l'impérieuse nécessité de voler avec tous les système de l'avion opérationnels.

Documents associés