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Ouverture verrière en vol
Ref : 3GH10MI5Q1N

Dates

Date de déclaration : 23/05/2023
Dernière modification : 25/05/2023
Date de clôture : 25/05/2023

Descriptif de l'évènement

Le pilote n'a pas volé sur ce type d'appareil depuis plus de 6 mois. Le pilote utilise la check-list. Au point d’arrêt, il s'assure de la fermeture de la verrière en exerçant avec sa main une pression vers le haut. L’instructeur lui demande de vérifier aussi que la bague rouge est bien en butée sur le cadre.
En fin de vent arrière, la verrière s'ouvre brutalement. Le casque de l’instructeur est soufflé à l’arrière de l’avion. Le pilote veut refermer la verrière tout en pilotant. L’instructeur reprend les commandes mais il n’a plus de casque pour communiquer, le pilote ne lâche pas les commandes et exerce des actions inadéquates sur toutes les commandes. Il se passe un peu de temps avant que le pilote ne comprenne l’instructeur et qu’il rende les commandes pour se concentrer sur la verrière. L’instructeur stabilise la trajectoire horizontale et réduit la vitesse vers 130 Km/h. A ce moment le pilote réussit à refermer l'habitacle. L’instructeur signale l’incident à la radio et pose l’avion sans autre problème. Ne connaissant pas la cause de l’ouverture, le pilote garde la main sur la poignée de l’habitacle jusqu'à l'atterrissage.
En cas de déverrouillage en vol, la verrière se stabilise entrouverte d'une dizaine de cm et en ouvrant les fenêtres latérales, cet entrebâillement diminue encore et l'avion reste pilotable. Le pilote peut garder sa priorité : la gestion de la trajectoire.
Après réflexion, il est impossible que la verrière puisse s'ouvrir si elle est verrouillée. Il est donc certain que la verrière n’était pas verrouillée au départ du vol. Le fait de pousser la verrière vers le haut pour contrôler sa fermeture, n’est pas un contrôle suffisant (effet de son propre poids ajouté au flux d'air de l'hélice) et avec l’augmentation de la vitesse en vent arrière, elle s’est ouverte. En tant qu'instructeur, j'ai fait confiance aux gestes du pilote (pression sur le plexiglass vers le haut et control visuel de la bague) et je n’ai pas contrôlé par moi-même.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK? Vent dans l'axe 17 kts
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : WT9
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Il y a 2 points de contrôle au manuel de vol (p7-22) : la verrière doit être bien plaquée sur le fuselage et la bague rouge de verrouillage plaquée sur le support.
La fermeture de la verrière du WT9 requiert une observation attentive du pilote.

Le pilotage de l’avion est la priorité, cependant l’effet de surprise (Startle effect) peut détourner le pilote de cette priorité. Cet effet de surprise sur le fonctionnement du cerveau a été étudié et peut générer 3 types de réponses :
- Une tétanisation, une inaction, une pétrification,
- Une fuite, un déni, une ignorance du problème,
- Une attaque du problème, de la précipitation.

L’expérience de vol, le partage des expériences et un travail d’anticipation au sol, en amont : « Et si la verrière s’ouvrait ? Qu’est ce que je ferai ? » peut permettre au cerveau de se détacher de cet effet de surprise et de préparer une réponse adéquate, en restant concentré sur sa tâche de base : piloter l’avion et se donner un temps d’observation du problème.

Pour les instructeurs, la connaissance préalable du pilote, génère un bais inconscient :
- de surconfiance avec absence de certains contrôles et un relâchement (détente).
- ou de sous sousconfiance avec un contrôle de tout, plusieurs fois et de la tension (crispation), consommant excessivement de la ressource attentionnelle.
La conscience de ce biais peut aider l’instructeur à se positionner d’une manière plus neutre (comme avec un nouvel élève /pilote) et de concentrer ses ressources attentionnelles sur les points de sécurité essentiels et suffisants.

Actions correctives :
- inspection de la verrière et de son système de fermeture = FAIT, RAS.
Actions préventives :
- partager ce REX avec les adhérents.
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