Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Panne au décollage, atterrissage en campagne
Ref : 3RLKWZ35PB9

Dates

Date de déclaration : 14/08/2023
Dernière modification : 14/08/2023
Date de clôture : 14/08/2023

Descriptif de l'évènement

vol prévu : local LFee avec un passager. MTO : CAVOK, vent 210° pour 7kts à Salon Avion MCR4S, Equipment : Full EFIS Dynon Je sors l’avion du hangar effectue la prévol et vérifie visuellement le contenu des réservoirs. La mise en route s’effectue correctement mais au bout d’une minute le moteur cale. Je sais que l’avion à tendance à caler au ralenti à froid ce que me confirme un instructeur à qui je pose la question. Je refais donc la séquence de démarrage et l’avion repart sans problèmes. La montée en température s’effectue normalement, je roule au point d’arrêt et effectue un point fixe très soigneusement, le moteur fonctionne parfaitement. Pas d’alarme ni d’avertissement EFIS, je fais mes actions vitales et Je m’aligne et décolle en piste 15. Les paramètres de pression d’admission et de régime sont nominaux, je réduis un peu la PA puis le régime pour rester dans le vert. A 500 pieds QNH (300 pieds sol) je rentre les volets et coupe la pompe auxiliaire. Quelques secondes après le moteur perd très rapidement sa puissance. Je rends la main instantanément pour garder la vitesse, je regarde vers le sol, je suis trop bas pour virer, le MCR descend rapidement et je prends la décision d’atterrir dans un champ après l’autoroute qui passe perpendiculairement à l’axe de la piste. Je vire de 15° et m’aligne dans le champ face au vent en visant entre les tas de cailloux loin des moutons. Je préviens ma passagère qu’on va se poser dans un champ, que ça risque d’être un peu brutal mais que ça va bien se passer. Je sors pleins volets et j’amène l’avion à l’entrée du champ, je refuse le sol, touche dans les cailloux et garde le manche au ventre jusqu’au bout. L’avion s’arrête rapidement sans dégâts apparents, moi et ma passagère ne sommes pas blessés.
Concernant mon analyse de l’origine du problème : J’ai appris qu’une intervention de paramétrage de l’EFIS avait eu lieu avant mon vol et que, pour ne pas vider la batterie, la pompe à essence principale (électrique sur cet avion) avait été disjonctée et pas réenclenchée. Lors de ma prévol je ne me souviens pas avoir remarqué qu’un disjoncteur n’était pas enclenché (ils sont petits et nombreux sur cet appareil) et je n’ai pas fait de vérif spécifique n’étant pas particulièrement sensibilisé au problème. Je n’ai pas non plus remarqué l’absence de bruit de la pompe principale. Après que le moteur ait calé au ralenti, j’ai remis en route et cette fois j’ai pu omettre de couper la pompe auxiliaire. La pompe auxiliaire a donc possiblement été en marche jusqu’à ce que je la coupe à 500 pieds assurant ainsi un fonctionnement normal du moteur. L’absence de voyant de basse pression carburant ne m’a pas permis d’être averti d’un éventuel problème d’alimentation du moteur. Concernant ma réaction à la panne Je pense que si un voyant de pression d’essence avait existé et s’était allumé j’aurai rallumé la pompe auxiliaire avant l’extinction du moteur (qui a pris quelques secondes). Ceci m’est déjà arrivé sur un autre avion au même moment et je me souviens que ma réaction avait été instantanée. En l’occurrence rien ne m’a prévenu du problème et quand le moteur s’est arrêté je n’ai pas eu le réflexe de rallumer la pompe et tenter un rallumage. Du fait de la basse altitude et du stress lié à la perte subite de la puissance et à la nécessité de réagir vite je me suis concentré sur le pilotage et l’exécution d’une solution d’atterrissage forcé. S’il est avéré que c’est bien la pompe principale qui ne fonctionnait pas le fait de rallumer la pompe auxiliaire aurait certainement fait repartir le moteur. J’ai réalisé après coup qu’entre la perte de puissance et l’arrêt de l’appareil je n’ai plus jamais regardé l’EFIS. J’ai visé l’entrée du champ et cassé la vitesse près du sol. J’ai piloté l’avion « aux fesses » en regardant uniquement dehors, je ne sais pas si j’aurai fait de même avec une instrumentation classique ou si c’est lié à l’EFIS dont l’interprétation peut sembler moins instinctive.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 21007KT CAVOK (à LFMY)
Environnement : Réglementé (Zone R)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Moteur: Panne
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Une mise en route, par un autre pilote, de l'EFIS au sol, breaker de la pompe principale coupé, a eu lieu peu de temps avant le vol.
Il est probable que le breaker n'ait pas été ré-enclenché avant ce vol, bien qu'il n'y ait pas de certitude sur ce point (le breaker a été retrouvé enclenché après l'incident).
Lors de sa visite prévol le pilote ne se souvient pas avoir remarqué qu’un disjoncteur n’était pas enclenché et n’a pas fait de vérification spécifique.
Apres demarrage, le moteur cale au ralenti, ce qui peut arriver, et le pilote remet en route, oubliant sans doute de couper la pompe auxiliaire.
A 500 pieds QNH (300 pieds sol) le pilote rentre les volets et coupe la pompe auxiliaire. Quelques secondes après le moteur perd très rapidement sa puissance et s'arrete. Le pilote n’a pas le réflexe de remettre la pompe en service et de tenter un rallumage. Du fait de la basse altitude et du stress lié à la perte subite de la puissance et à la nécessité de réagir vite, le pilote se concentre sur le pilotage et l’exécution d’une solution d’atterrissage forcé. En particulier, il n'a pas regardé les indications de l'EFIS (peut-etre moin instinctif qu'une instrumentation classique).

Actions correctives :
Rapatriement au hangar de l'appareil,debriefing, et analyse "a chaud" de l'incident.
Remplacement du breaker

Actions préventives :
* formalisation de la "formation" au sol du Dynon, avec interrupteur pompe protégé, et check-list debut et fin de formation.
* analyse de l'etat du breaker, verification de maintenance à prevoir
* completer la check-list pilote par attention particuliere sur la position du breaker
* modifier la procedure de demarrage en utilisant exclusivement la pompe principale.
* modifier la procedure apres decollage en dissociant la rentrée des volets de la coupure de la pompe auxiliaire (plus tard, plus haut)

Documents associés