Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Allumage voyant bas niveau carburant
Ref : 44AV5E8R6TB

Dates

Date de déclaration : 22/09/2023
Dernière modification : 22/09/2023
Date de clôture : 22/09/2023

Descriptif de l'évènement

Nous sommes 2 pilotes + 1 pax à bord du DR400 qui a le plein complet de carburant (110L) pour la navigation envisagée
Il est décidé avant le vol qu'un pilote fait l'aller, et l'autre le retour.
Les conditions météo sont favorables au vol, juste quelques entrées maritimes à 1000ft sur la côte et un vent d'Est de l'ordre de 15kt.
Le pilote ayant volé à l'aller pensait faire un retour moins long que celui qu'avait prévu par le pilote ayant fait le retour qui lui connait bien cette navigation pour l'avoir déjà préparée et effectuée.
Le log de navigation prévoit 85 Nm soit 47' de vol pour la branche aller et 157 Nm soit 85' de vol pour la branche retour.
Le devis carburant pour cette navigation est le suivant (conso de l'avion environ 35L/h) :
- Délestage prévu pour le vol sans vent : 79L
- Effet du vent : 8L (environ 10% du délestage prévu pour le vol sans vent)
- Délestage approche, intégration aérodrome, roulage : 5L
- Réserve réglementaire (30' de vol) : 17L
- Fond de réservoir inutilisable : 1L
Soit une Minimum Fuel On Board de 110L = capacité du réservoir carburant du DR400.
Sur la branche retour, à 5min de la verticale terrain, le voyant rouge "bas niveau carburant" s'allume et s'éteint jusqu'à devenir rouge fixe à 2 min du terrain.
Le choix est fait de continuer à destination en maintenant de l'altitude (3500ft), intégration en base directe avec un plan fort, moteur toujours tournant, l'aéronef et l'équipage se pose sans difficulté.
Lors de l'avitaillement post vol, 98L d'AVGAS sont mis dans le réservoir pour obtenir le plein complet.
Après vérification du manuel de vol, il s'avère que la quantité inutilisable du réservoir est de 10L et non pas 1L !
Le pilote ayant fait le retour et effectué le bilan carburant pour cette navigation se rend alors compte que le bilan carburant est faux, ainsi que tous ceux qu'il a pu faire auparavant.
Cette valeur de 1L a été trouvée lors de préparation de précédentes navigations à la maison. En effet, n'ayant pas le manuel de vol du F-xxxx sous les yeux (car pas numérisé et en ligne), le pilote a cherché sur internet des manuels de vols d'avions similaires (DR400-180) et trouvé la valeur 1L de capacité inutilisable et a pensé que c'était pareil sur le F-yyyy sans lever le doute.
Après une petite analyse post événement, les facteurs contributifs à cette occurrence qui ressortent sont :
- Préparation de navigation séparée entre les 2 pilotes et aucun crosscheck, notamment du bilan carburant ;
- Erreur sans le savoir sur la capacité inutilisable du réservoir ;
- Conditions météo sur la côte (plafond nuageux à 1000ft) qui a impliqué un vol à 500ft sol et qui a pu engendrer une consommation de carburant plus importante que prévue ;
- Petits écarts par rapport à la route prévue (tour de certains chateaux ) qui a allongé le temps de vol.
- Bilan carburant avec une Mini Fuel On Board = capacité réservoir (donc sans marge pour parer à toute éventualité) ; remplir le supplémentaire pour s'assurer une marge en cas d'imprévue aurait été judicieux
- Que tous les réservoirs carburant des DR400 n'ont pas tous une capacité inutilisable de 1L et qu'il ne faut faire confiance qu'au manuel de vol de l'avion en question ;
- De mieux préparer sa navigation quand on est 2 pilotes
- De toujours prendre plus d'emport carburant que la Mini Fuel On Board calculé pour la navigation.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Essence: Panne
Type d’aéronef : DR400
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Planification du vol :
Après analyse du devis carburant par rapport au vol prévu, il apparait que la quantité de carburant embarquée (correspondant à 3h de vol) ne couvrait que la consommation d’étape sans vent.
Sur ce devis, le pilote pensait cependant avoir une marge de 30 minutes correspondant à la réserve finale.
Cet écart s’explique par les raisons suivantes :
- Sous estimation de la consommation à 35L/h (pour une consommation réelle de 40L/h).
- Non prise en compte d’un forfait roulage (5min) et intégration (10min) pour chaque étape.
- Sous estimation de la quantité de carburant inutilisable (1L au lieu de 10L) (dûe à l’utilisation d’un manuel de vol ne correspondant pas à la bonne version de l’avion).
De plus, le pilote n’a pas pris en compte dans son devis carburant les éléments suivants :
- Carburant nécessaire pour le dégagement sur un autre terrain (requis par la règlementation).
- Marge supplémentaire (requise par la règlementation) pour palier à toute éventualité.
- Effet du vent (la règlementation demande de tenir compte de l’effet du vent réel).
Pour réaliser ce vol avec tout juste les marges de sécurité réglementaires (sans avitailler à l’étape), il aurait fallu partir avec le plein complet du réservoir principal et du réservoir supplémentaire (soit 160L au lieu des 110L embarqués).
Réalisation du vol :
Un certain nombre d’actions aurait pu être effectué lors du vol pour éviter ou atténuer les conséquences de l’erreur de devis carburant :
- L’avion a été récupéré avec le réservoir principal rempli ce qui a été considéré comme suffisant pour le vol prévu. Le plein complet du réservoir supplémentaire aurait pu permettre de réaliser le vol avec les marges réglementaires.
- A l’étape, la question d’un avitaillement n’a pas été posée. Lors du vol retour, le pilote a constaté que l’avion avait consommé une quantité de carburant importante mais sans que cela ne déclenche une remise en question du plan d’action (déroutement ou autre). Un avitaillement à l’étape ou un déroutement pour avitailler aurait pu permettre d’éviter l’événement.
- Lors de l’apparition du voyant bas niveau carburant ou dès les premiers doutes, réduire à la vitesse de finesse max (très proche de la vitesse de meilleur rayon d’action) et éventuellement appauvrir le mélange aurait pu permettre de réduire la consommation.

1. Attention à bien consulter le manuel de vol attaché à l'appareil utilisé et non un manuel pris sur internet. Sur le DR400 180ch du club la quantité de carburant inutilisable est donc de 10L 
2. Prendre des marges dans le calcul carburant : considérer une consommation de 40L/h pour le DR400 180ch. Se reporter au manuel de vol si l'on évolue à des régimes différents ou à des niveaux de vols élevés.
3. Le devis carburant doit comprendre (cf. PART.NCO.OP.125) :
- Consommation d’étape + 5 minutes pour la procédure départ + 10 minutes mini pour l’arrivée (les 10 minutes pour l'intégration à l'arrivée sont un minimum à majorer en fonction du terrain d’arrivée)
- Le carburant nécessaire pour le dégagement sur un autre terrain
- Une marge supplémentaire pour palier à toute éventualité (attente plus longue à destination, écart en route, vent de face plus fort etc..)
- La réserve finale, qui doit être à bord à l'atterrissage (30 minutes d'autonomie à la consommation croisière pour les navigations en VFR de jour).
- Réglementairement, entamer ces 30 dernières minutes doit donner lieu à un message MAYDAY FUEL
4. Bonnes pratiques lors de la réalisation d’un devis carburant :
- Travailler uniquement en litres ou en temps (mixer les unités est source de confusion)
- Arrondir toujours du côté conservatif
5. Pendant le vol, réaliser un suivi précis de la consommation à chaque point tournant et à l’étape. Ne pas hésiter à avitailler à l’étape ou à se dérouter en cas de doute pour avitailler.
6. Lors de l’apparition du voyant bas niveau carburant déterminer la meilleure option:
- S'il est évident qu’aucun terrain ne pourra être atteint, envisager une interruption volontaire du vol.
- Si la destination ou un dégagement peut être atteint, réduire la puissance pour évoluer à la vitesse de finesse maximum qui procure le meilleur rayon d’action. Envisager également d’appauvrir le mélange pour optimiser la consommation. Cela nécessite de connaitre la quantité à bord (et donc l’autonomie) à l’apparition de l’alarme bas niveau carburant (25L à 27L pour notre DR400 dont la quantité inutilisable est de 10L).

Plan d’action :
- Documentation :
o Mise à disposition d’un scan des manuels de vol attachés aux avions sur le drive.
o Création d’une documentation réduite avion (rappelant la consommation de 40L/h).
o Mise à disposition d’une fiche de devis carburant type sur le drive.
o Communication aux membres (manuels dispo / consommation / devis carburant).
- Mise à jour de la politique d’avitaillement :
o Pas de plein de carburant après le vol (pour inciter les pilotes à passer à la pompe).
o Mise à disposition d’un outil de purge pour chaque avion/ULM.
o Mise en place d’un bidon de purge.
o Publication d’une fiche info pour rappel aux membres.
- Formation : Vol d’entrainement annuel incluant une partie préparation / devis carburant
- Remorquage : Vérifier la politique d’avitaillement pour les vols de remorquage

Cet évènement a fait l'objet d'un compte-rendu d’évènement de sécurité le 19/07/2023.

Documents associés