Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Face à face en TDP avec un aéronef sans radio à contre sens
Ref : 3Z30BXRXZPO

Dates

Date de déclaration : 27/09/2023
Dernière modification : 28/09/2023
Date de clôture : 28/09/2023

Descriptif de l'évènement

Un appareil (F-XX) en provenance de Saint-Nazaire s'annonce vers les installations à 09h20Z et passe son message en même temps qu'un autre avion (première alerte quant à sa mauvaise réception).

Par la suite, il a annoncé de "fausses" positions : future verticale 2000ft puis croisement des axes (?) puis éloignement par l'Est à 09H27Z, des 360 à l'ouest du terrain à proximité de Guérande à 09h28Z, et enfin Est terrain zone de Brais à 09h30Z (cf écoute de bandes). Pendant ce dernier message, alors que j'étais en début de vent-arrière 11, je l'ai croisé à contre-sens, même altitude. L'instructeur reprend la radio et essaye de contacter F-XX, sans réponse. Ce dernier s'annonce en 360 verticale St-André-des-Eaux à 1200ft. Il finit par intégrer un début de vent-arrière 11 en troisième position derrière F-yy et F-zz.

A l'issue du toucher, nous avons poursuivi la séance d'instruction. L'instructeur et le contrôleur ont échangé sur le F-xx ; ce dernier n'aurait pas dû quitter la CTR ni-même décoller compte-tenu de sa mauvaise réception.

A l'issue des vols, l'instructrice ayant reconnu le pilote l'a contacté par SMS pour lui relater les faits et donner des conseils à appliquer dans cette situation, ce à quoi il a répondu avoir une radio qui fonctionnait 5/5 à St Nazaire. Il a pourtant eu des doutes sur l'émission/réception en arrivant sur La Baule, pensant même que son casque était défectueux. Lorsqu'il s'est retrouvé à contre-sens dans la vent-arrière, il annonce avoir voulu réparer son casque puis s'est fait dévié vers le sud (malgré un vent d'est/sud-est).
Etant en instruction je n'avais jamais vécu cet événement, cela m'a profondément choqué sur le moment. J'ai "tunnelisé" la fin de l'instruction car nous ne sentions pas en sécurité avec cet avion qui évoluait autour de nous.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : BKN030 12006KT 080V150
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Instruments: Panne
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'avion F-xx essaye d'établir le contact avec la TWR de LFRZ pour se réintégrer en retour de son vol. Il n'entend pas de retour du contrôleur et décide de ne pas rentrer dans la CTR. Il envisage donc de se dérouter vers LFxx, dont le pilote est familier et également membre de l'aéroclub. Il s'annonce à la radio comme étant à 5 min du terrain.

3 min plus tard il annonce procéder vers la verticale du terrain à 2 000 ft. Il annonce ensuite couper les axes de la piste sans donner sa position (est ou ouest). Le pilote n'annoncera jamais passer la verticale terrain mais annonce avoir le visuel avec les 2 avions se trouvant ou point d'attente 11 puis s'éloigner vers l'est. A ce moment le premier avion (F-DA) s'aligne sur la 11 pour un TDP main gauche. 30 sec après, le F-MD visiblement en panne de réception radio s'annonce à l'ouest du terrain (??) en faisant des 360.

Un avion présent sur la fréquence questionne alors 2 fois le pilote sur son altitude, sans réponse. Les 3 avions alors présent sur la fréquence n'ont pas de visuel sur l'avion en panne et sont confus en raison des 2 informations contradictoires sur la position du Fxx . Il fini par s'annoncer dans l'est du terrain et annonce entendre 2/5 les transitions.
L'instructeur présent dans le Fyy indique au Fxx qu'il est à contre sens de la vent-arrière. Les 2 avions viennent de se croiser, l'élève a dû effectuer un évitement d'urgence, toujours sans réponse.

Le MD finira par reprendre le circuit de la 11 pour se poser, après avoir fait des 360 en début de vent-arrière pour rechercher l'origine de la panne de réception radio.

Cet évènement met en lumière la faible expérience récente du pilote impliqué : arrêt des vols pendant le COVID, reprise en juillet 2023 avec réentrainement et test SEP. A noter également une mauvaise connaissance de l'intégration en AD non-contrôlée (peut-être pas étudier lors du réentrainement SEP), ce qui l'a conduit à se retrouver en sens inverse à la vent-arrière. L'écoute des enregistrements radio et un entretien avec le pilote a révélé qu'il s'est concentré sur la recherche de la panne radio en mettant le pilotage et la trajectoire au 2nd plan.

Action corrective :
- Réentrainement du pilote concerné avant de revoler dans notre aéroclub

Actions préventives :
- Diffusion du REX
- Dépôt d'un CRESAG

Documents associés