Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Lancement intempestif du démarreur au sol
Ref : 4VA3HN9BUCL

Dates

Date de déclaration : 04/01/2024
Dernière modification : 04/01/2024
Date de clôture : 04/01/2024

Descriptif de l'évènement

Après l'atterrissage d'un vol en instruction navigation avec un élève, nous allons avitailler à la station carburant BP du côté Nord des installations de LFBZ.
Arrivé sur l'aire d'avitaillement, après l'arrêt moteur, alors que l'élève finalise la check-list, je débarque de mon côté et vais récupérer la pince de mise à la masse située à gauche de la pompe à essence. Alors que je me dirige vers l'avant de avion pour fixer la pince au pot d'échappement, je note que l'anticollision est toujours en fonctionnement ; j'interpelle alors l'élève - qui est toujours dans l'avion - pour savoir s'il a bien éteint tous les contacts (sachant que ce n’était pas le cas), et je me dirige vers lui en collant le bord d'attaque pour vérifier de visu qu'il éteint tout correctement.
Alors que j'arrive contre le fuselage, l'hélice se met à tourner : après avoir éteint l'anticollision, l'élève a actionné le démarreur !
Heureusement, les clés des magnétos avaient été enlevées (je m'en étais assuré avant de descendre de l'avion) et le moteur n'a pas démarré.
J'étais descendu rapidement sans attendre la fin de la check-list car l'élève devait partir sans trop tarder et je voulais gagner du temps.
Par principe, je ne me mets jamais au niveau du disque d'hélice sans avoir vérifié par moi-même que tous les contacts sont coupés ; c'est ce que j'ai fait ici, sans me douter d'une action inappropriée de l'élève.
Les interrupteurs du démarreur, de la batterie et de l'alternateur, puis le sélecteur magnéto sont situés sur la partie basse du tableau de bord, de gauche à droite, devant la place pilote en position gauche ; après avoir actionné l'interrupteur de l'anticollision, l'élève a actionné le démarreur tout à la gauche des interrupteurs alors qu'il voulait éteindre la batterie. Il s'est excusé et n'a pas su expliquer pourquoi il avait fait cela.
Il faut noter que l'interrupteur du démarreur n'a aucune protection et peut donc être activé par erreur en cas de mauvaise manipulation.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Sans objet
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Après l'arrêt moteur
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR400
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


En fin de vol de navigation avec un élève en fin de progression PPL, à la fin de la procédure d'arrêt, l'élève a appuyé sur le démarreur au lieu de désactiver la batterie, les 2 contacts étant proches.
A ce moment-là, l'instructeur se trouve à l'extérieur de l'avion entre le plan d'hélice et le cockpit ouvert.
Il n'y a aucun dommage.
L'instructeur était sorti de l'avion sans que tous les contacts aient été tous coupés (seul l'arrêt magnéto - clé retirée - avait été contrôlé par l'instructeur) afin de gagner du temps car l'élève était pressé.

Actions correctives :
- Rédaction de ce REX pour partage de l'événement avec les pilotes du club
- Une protection du démarreur serait souhaitable mais cela constitue une modification à certifier par le constructeur, non disponible à notre connaissance.

Actions préventives :
Désormais, la sortie de toute personne à bord ne devra être effectuée uniquement à la fin complète de la check-list "Arrêt moteur".

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