Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Erreurs d’appréciation des risques
Ref : 3ZH7DX3AGOA

Dates

Date de déclaration : 15/04/2024
Dernière modification : 15/04/2024
Date de clôture : 15/04/2024

Descriptif de l'évènement

Le 5/01/2024 aux alentours de 15H TU, L'ULM est sorti du hangar pour être positionné à l'extérieur au niveau des portes, nez vers le hangar. L'ULM, qui avait des difficultés à démarré (ne démarrait pas la veille) a démarré au quart de tour à 3600 tr/min alors que les 3 manettes de commandes des gaz étaient positionnées au ralenti.
Le pilote a aussitôt coupé l'allumage mais l'ULM était déjà en mouvement, le pilote n'avait pas les pieds sur les freins. L'ULM a terminé sa course dans le nez de F-Gxxx. la barre de compression de l'ULM a heurté l'hélice avant la tête du pilote. Le pilote a été légèrement blessé.
Le pilote était certain que l'ULM n'allait pas démarrer car il venait de contrôler une coupure d'un contacteur. Cette coupure ne pouvait pas interdire le démarrage hors l'appareil n'avait pas démarré la veille. De plus la météo a "poussé" le pilote a rester proche du hangar. Le facteur humain a conduit le pilote à ne pas mettre en place toutes les contre menaces.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Pluvieux
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Même avec la connaissance d’une probabilité forte que l’appareil ne puisse pas démarrer, il convient de respecter toutes les procédures d’usage à savoir dans ce cas :
- appareil sorti et stationné dans une zone dégagée
- pilote aux commandes,
- frein de Park serré et verrouillé
- pieds sur les freins
Si cela avait été respecté, l’accident n’aurait pas eu lieu et le pilote n’aurait pas été bléssé.

Actions correctives :

Actions préventives : Rappel de l’importance de suivre les procédures

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