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Réserve finale carburant entamée à l’atterrissage
Ref : 42TQW0K9GYZ

Dates

Date de déclaration : 26/05/2024
Dernière modification : 27/05/2024
Date de clôture : 27/05/2024

Descriptif de l'évènement

[Réserve finale carburant entamée à l’atterrissage]
Le pilote expérimenté (3500 hdv dont 500 hdv en aviation générale) effectue un aller-retour afin de déjeuner sur un terrain voisin à bord d’un DR400-140B. La météo est excellente et trois passagers sont attendus à bord. La veille du vol, une vérification de la quantité de carburant est effectuée par le commandant de bord afin d’effectuer le devis de masse et centrage. La vérification de la quantité de carburant est réalisée en utilisant les jauges (indiquant 2h45) et le carnet de route de l’appareil (indiquant 1h55 de vol depuis le dernier avitaillement). La navigation est réalisée et suivie uniquement de manière électronique (tablette).

Le jour du vol, deux passagers arrivent en retard et le troisième annule. Le pilote rapporte avoir fait une réservation au restaurant. Le décollage s'effectue dans “un timing serré” du fait de cette réservation. Le pilote décolle en considérant 2h45 d’autonomie (indication cockpit) et effectue une attente due au trafic ainsi qu’un touché sur un terrain intermédiaire avant de reprendre sa navigation vers sa destination finale. Pendant le vol, un des passagers demande au pilote d’effectuer un détour afin de photographier la maison d’un ami: détour accepté par le commandant de bord, il sera réalisé lors du vol retour. Le pilote atterrit sur l’aérodrome de destination pour manger sans évènement: temps moteur depuis la mise en route, 55 minutes.

Pendant le repas, le pilote et ses deux passagers sont rejoints par une connaissance du pilote. Cette connaissance demande au pilote de faire un tour de piste avant d'effectuer le vol retour: le pilote accepte cette demande. A la suite du repas, lors de la mise en route de l’appareil pour le tour de piste, le pilote constate que les jaugeurs indiquent un petit peu plus d’une heure d’autonomie chacun. Cette quantité indiquée pour les jaugeurs semble surestimée. Le pilote indique que cela est probablement dû à la pente du parking utilisé (biais de confirmation). Le pilote effectue le tour de piste et retourne au parking, temps moteur depuis la mise en route: 20 minutes. Il embarque ensuite les autres passagers pour le vol retour et néglige l’item “autonomie” de sa checklist personnelle car il considère que les jaugeurs sont faussés par la pente du parking. Pendant le vol retour, le pilote survole les maisons de plusieurs connaissances puis rentre à sa base. Pendant le vol, le pilote indique qu’il a constaté que les jaugeurs indiquent moins d’une heure d’autonomie mais ne s’en préoccupe pas car il est “presque arrivé”.

Finalement, pendant l’approche, en étape de base, le voyant de niveau d’essence s’illumine. Le pilote se pose normalement. Le pilote estime alors qu’il reste 40 à 45 minutes d’autonomie en arrivant au parking. En remplissant les papiers de l’avion, le pilote constate qu’il a volé nettement plus de temps qu’il ne l’avait estimé et que la réserve réglementaire pour un vol VFR de jour à été entamée sans en avoir conscience.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


¤ Analyse de l’évènement
a. Incohérence entre le carnet de route de l’appareil et l’indicateur au tableau de bord
Lors de la préparation du vol, le pilote remarque une incohérence entre le carnet de route de l’avion (temps de vol effectué depuis le dernier plein) et l’indication donnée par les jaugeurs de l’avion. Malgré cela, il décide de donner raison aux jaugeurs de l’avion et ne s’appuie que sur eux afin de surveiller la consommation de carburant tout au long du vol. Le DR400-140B est équipé d’un réservoir de carburant central, dans le fuselage. Une mesure physique du niveau de carburant n’est pas possible du fait de la géométrie du réservoir. Le niveau de carburant dans le réservoir est mesuré à l’aide d’un flotteur qui se situe à la surface du volume de carburant (voir image en pièce jointe).
Par conséquent, la position du flotteur dépend de l’attitude de l’avion en vol ou au sol (parking penché). La position du flotteur (et donc le volume de carburant restant dans le réservoir) est traduite en une information électrique qui est envoyée à l’indicateur de niveau de carburant situé sur le tableau de bord. L’indication fournie au pilote, même dans un système fonctionnant nominalement, est donc d’une précision et d’une fiabilité très relative et n’est exacte que lorsque l’avion a exactement l’attitude qui a été utilisé pour l’étalonnage du système de mesure.

b. Routine et manque de connaissance du fonctionnement lié au système d’indication de la quantité de carburant
Le pilote expérimenté également pilote de ligne, a considéré que l’indication fournie au pilote sur tableau de bord était suffisamment précise et fiable pour ne s’appuyer que sur ce moyen pour suivre la consommation de carburant. Ceci peut être dû à son activité professionnelle, et à l’opération d’aéronefs équipés de mesures de carburant extrêmement fiables pouvant l’avoir amené à donner raison à l’indication donnée sur le tableau de bord.
De plus, le pilote indique qu’une partie de la navigation à été occultée involontairement et que l’estimation du temps de vol lors de la préparation est donc erronée: en effet, le pilote à oublié la dernière branche de la navigation entre le point d’entrée de l’aérodrome et l'atterrissage de l'aéronef (15 min).

c. Objectif destination
Le pilote ayant fait une réservation au restaurant, était donc fortement déterminé à rejoindre sa destination afin d’honorer cette dernière. De plus, le jour du vol, deux des trois passagers arrivent en retard et le troisième annule. De ce fait, au départ, le pilote est pressé par le temps afin de ne pas être en retard vis à vis de sa réservation.

d. Pression passagers
Les détours (survols des maisons) ainsi que le tour de piste improvisé, non prévus lors de la préparation du vol, ont fortement contribué à la consommation additionnelle de carburant. Le pilote a négligé cette consommation supplémentaire de carburant surestimant ainsi l’autonomie restante de l’appareil. La pression induite par les passagers peut-être un facteur ayant contribué à la décision du pilote d’accepter ces changements de plan d’action à la dernière minute.

e. Préparation du vol & Gestion du carburant
La perte de conscience de la situation de la part du pilote a probablement été accentuée par le manque de préparation long et court terme de la navigation favorisé par une facilité accrue que représente la “préparation” digitalisée de la navigation (utilisation de la tablette). La méthode de gestion de carburant en vol ne s’appuyant uniquement sur le contrôle visuel de l’indicateur de quantité de carburant n’a pas permis d’identifier la faible quantité de carburant restant. Seule l’illumination du voyant “niveau réservoir bas” a fait prendre conscience au pilote que son autonomie était fortement réduite.


¤ Conclusion
a. Rappel Enseignements de sécurité
Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA), indique dans ses “Enseignements de sécurité” des années 2021 et 2022 que:
- Une préparation incomplète du vol
- Une gestion inadéquate du carburant
- l’Objectif destination
- la pression des passagers
sont toutes des causes majeures d’accidents ou d’incidents en aviation légère.

b. Recommandations de sécurité
- Contrôle physique systématique de la quantité de carburant restant (si possible) et comparaison vis à vis du carnet de route de l’appareil (dernier plein et temps de vol réalisé)
- Gérer son carburant en temps avec le log de nav et le chrono: les jauges ne sont là que pour confirmer
- Si le plan d’action change en vol, considérer ce changement comme un déroutement et appliquer la procédure associée (appelant une vérification du carburant restant). Notamment à l’escale, refaire un bilan de carburant avant le vol
- Préparation systématique du vol selon la méthode “école” incluant le calcul de la quantité de carburant nécessaire à la réalisation du vol prenant en compte la phase d’approche et d’intégration sur chaque terrain (pas uniquement la verticale terrain).
- Réalisation d’un briefing départ incluant un item “autonomie”.
- Sur DR400 l’allumage du voyant bas niveau carburant en palier signifie qu’il reste l’équivalent de 30minutes de vol en croisière : en navigation cela signifie donc que la réserve finale est entamée. Dans ce cas le pilote est réglementairement tenu de déclarer un MAYDAY FUEL.

- Le devis carburant doit comprendre (cf. PART.NCO.OP.125) :
. Consommation d’étape + 5 minutes pour la procédure départ + 10 minutes mini pour l’arrivée
(les 10 minutes pour l'intégration à l'arrivé sont un minimum à majorer en fonction du terrain d’arrivée)
. Le carburant nécessaire pour le dégagement sur un autre terrain
. Une marge supplémentaire pour palier à toute éventualité
(attente plus longue à destination, écart en route, vent de face plus fort etc..)
. La réserve finale, qui doit être à bord à l'atterrissage
(30 minutes d'autonomie à la consommation croisière pour les navigations en VFR de jour).
>> Réglementairement, entamer ces 30 dernières minutes doit donner lieu à un MAYDAY FUEL

Action préventive: diffusion du REX aux membres


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