Rapport de vol : LFPL à LFOK

Contexte
- Départ : LFyy
- Destination : LFxx
- Horaire : Fin de journée, avec une fermeture prévue de la piste de LFxx à 20h pour travaux
(Notam)
Planification de la navigation
1. Briefing pré-vol :
- Nous relevons une fermeture de la piste de LFxx à partir de 20h pour travaux, communiquée par NOTAM.
- Décision prise d'effectuer la navigation avec une intégration à LFxx y compris une approche interrompue sur la piste en service .

2. Déroulement du vol en fin de branche aller :
- Fréquence utilisée : Seine Information 120.325
- Transfert : Passer avec la fréquence de xx après avoir quitté Seine Information.

- Après le transfert de Seine Information à la fréquence de xx, le contrôleur ne nous rappelle pas la fermeture de la piste, et nous nous focalisons sur l’intégration et la trajectoire et oubliant d’évoquer la fermeture de la piste après 20 h.

Intégration à LFxx en auto info
étant tellement focalisé sur la trajectoire, j’ai oublié la fermeture de la piste dés 20 h local, il est 20h30 à cet instant.
- Le terrain étant fermé et en auto-information, une verticale terrain est effectuée pour reconnaissance.
- Positionnement en vent arrière pour la piste 28.
- Annonce d'un toucher en piste 28, modifiant l'intention initiale d'une RMG.

- S’en suit la réception d'un appel sur la fréquence confirmant la fermeture de la piste par NOTAM.

Prise de décision de quitter le circuit immédiatement par l’exécution d'un virage direction nord et retour à LFyy.

L'importance de la vérification des NOTAM avant et pendant le vol est cruciale pour assurer la sécurité.
La communication efficace et la réactivité à l'information sont essentielles pour gérer les imprévus en vol.

Le commandant de bord a été entendu le 19 juin par le responsable SGS et son adjoint en présence du responsable pédagogique, l’incident s’étant produit lors d’un vol d’instruction dans lequel l’instructeur assurait la fonction de commandant de bord. Il a relaté le déroulement des actions ayant conduit à l’incident et a ensuite répondu aux questions de ses interlocuteurs.

De l’échange il ressort le déroulement suivant :
• Le vol consistait en une navigation de LFyy à LFxx et retour avec toucher à LFxx. Cet exercice s’inscrivait en fin de cycle navigations DC avant un test navigation solo assuré par le superviseur de l’instructeur encore restreint. L’arrivée à LFxx était prévue avant 18H00 UTC pendant la période d’activité de l’ATS.
• L ‘exploitation des NOTAM lors de préparation du vol a bien identifié la fermeture de la piste à partir de 18H00 UTC. Pour différentes raisons (avitaillement, conditionnement avion, échanges techniques de gestion club en fin de journée) , le départ prévu à partir de 16H45 pour une durée de vol totale de 1H30 a eu lieu à 17H48 UTC.
• Arrivé à proximité de LFxx et en relation avec le SIV Seine Info l’équipage fait part de son intention de changer de fréquence. Le SIV acquiesce et annonce vouloir prévenir LFxx de l’arrivée de l’appareil avant de revenir pour indiquer ne pas avoir de réponse du contrôle LFxx.
• L’équipage poursuit en auto-information. L’instructeur et l’élève découvrent la piste qu’ils n’ont jamais fréquentée et leur attention est attirée par un Antonov sur le parking. Leur observation est interrompue par un appel radio du service d’incendie et de secours qui les informe de la fermeture de la piste par NOTAM.

L’analyse du déroulement et des réponses de l’instructeur fait ressortir les éléments suivants :
• La prise en compte du NOTAM de fermeture a été faite avec degré d’importance faible car ayant un impact postérieur au créneau de temps envisagé. Cette information n’a pas été considérée comme un butoir (NO GO) en cas de glissement horaire du vol. Cette insuffisance n’a pas conduit à une réévaluation dès lors qu’il était devenu clair que l’heure de départ glissait de façon substantielle (une heure), ce glissement de l’heure de départ étant inhabituel pour l’instructeur généralement très régulier dans le respect des créneaux de vol.
• La faible prise en compte du NOTAM a été confortée par l’absence d’alerte du SIV et n’a pas suscité d’interrogation d’autant que visiblement l’attention de l’’équipage a été accaparée par la découverte d’une plateforme nouvelle et de taille inhabituelle y compris pour l’instructeur. A cet égard l’appel du service d’incendie et de secours a été une sorte de piqure de réveil…
• Il ressort qu’un excès de confiance dans la planification horaire du vol et ensuite une attitude de type objectif destination ont conduit le commandant de bord à minimiser puis occulter la menace fermeture de piste alors que celle ci représentait au départ un NO GO potentiel confirmé par le glissement horaire.

projet de mesures correctives et préventives

L’échange avec l’instructeur a permis de sensibiliser l’instructeur à l’importance des menaces potentielles qui doivent être traitées avec la même vigilance que les menaces réelles et à ce titre prises en compte comme des NOGO conditionnels.

Le message suivant a été adressé à tous les instructeurs :

« La réalisation des vols rencontre souvent des limitations horaires dans l’accès aux terrains ou au zones considérées comme hors de la durée prévue de vol. Ces limitations ne sont alors pas prises comme des NOGO pour la durée prévue du vol et sont alors occultées et oubliées. De multiples contraintes pratiques, arrivé tardive de l’avion, délais dans sa préparation, encombrement du trafic, avitaillement nécessaire imprévu, lenteur de l’élève conduisent fréquemment à retarder le départ en vol, faisant alors rentrer la limitation horaire dans le créneau de vol et faisant de cette limitation un NOGO.
Pour mitiger cette menace il est demandé aux instructeurs de pratiquer, inculquer et faire respecter la procédure suivante : inclure toute limitation horaire comme un NOGO à partir d’une heure fixée en retranchant à cette limitation le temps de vols assorti d’une marge de sécurité. Cette procédure s’applique particulièrement aux vols supervisés de navigation pour lesquels de multiples facteurs existent qui peuvent à la foi faire glissre l’heure de départ et réduire la vigilance de l’instructeur. »

Actions correctives : Débriefing et sensibilisation de l'instructeur commandant de bord

Actions préventives : Rappel aux instructeurs des conséquences du risque de glissement horaire.