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Perte porte arrière DA40NG au sol lors des essais moteur
Ref : 443UIOR12KK

Dates

Date de déclaration : 08/07/2024
Dernière modification : 09/07/2024
Date de clôture : 09/07/2024

Descriptif de l'évènement

Perte porte arrière DA-40-NG
À cause de la forte chaleur, le pilote a cru bon de laisser la porte avant et arrière en position ventilation lors du roulage.
Avant les essais moteur, il ferme la porte avant et demande au passager arrière de faire de même.
Un léger regard a été apporté à l'arrière pour vérifier que le passager faisait la bonne action.
Objectivement, le pilote pense avoir contrôlé la poignée à la fin de l'action du passager arrière, mais au vu de l'évènement il n'en a aucune certitude.
Lors des essais moteur la porte arrière s'est ouverte et s'est dégondée pour finir sur le sol.
Il s'avère que les deux pattes de la porte qui servent de gonds se sont sectionnées.
Nul doute que le facteur humain a une incidence sur cet incident.
Forte chaleur + dernier vol avant d'entreprendre un long trajet en voiture.
Le fait que les passagers se plaignent de la chaleur a conduit le pilote à outrepasser l'ITEM de la fermeture des portes avant roulage, qui s'avère être une sécurité pour un double check sur la fermeture de celles-ci.
De plus, cette chaleur a également eu pour conséquence de précipiter les actions pour rester le moins de temps possible au point d'arrêt.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, vent calme
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DA-40 NG
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Dans les conditions particulières de vols routiniers, avec des passagers non-initiés, les pilotes doivent être alertés sur le fait que le risque d'un oubli est plus élevé. La vigilance doit être même renforcée, lorsque les passagers ont accès à des commandes ou des poignées d'ouverture.

Actions correctives :
Renforcer le contrôle des points critiques, avant l'exécution des différentes phases sol ou vol, notamment dans le cas de vols répétitifs.
Actions préventives :
Par temps estival, proposer les vols avec passagers non-initiés de préférence le matin, où les températures sont plus fraîches. Avant les départ, bien expliquer aux passagers le danger à manipuler la poignée d'ouverture des portes ou verrières, tout en ayant expliqué leur fonctionnement pour l'évacuation en cas d'urgence.

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