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Oubli du bouchon de réservoir d'huile
Ref : 3NYIYN242WL

Dates

Date de déclaration : 27/08/2024
Dernière modification : 27/08/2024
Date de clôture : 27/08/2024

Descriptif de l'évènement

Séance voltige prévue en milieu de matinée , la météo est correcte pour ce vol.
L'avion est stationné dans le hangar avant mon vol .
Lors de la visite prévol , j'ouvre le capot moteur droit avec un tournevis , contrôle le niveau d'huile ( qui est OK ) et essuie la tige avec un chiffon en papier avant de la replacer .
Je pose momentanément le chiffon souillé par terre en me disant que je le jetterai un peu plus tard . Mais un coup de vent soudain le déplace sous l'aile gauche de l'avion.
Je pars le récupérer de suite avant qu'il ne s'envole encore plus loin et ne devienne gênant .
Je referme le capot moteur droit et termine tranquillement ma visite prévol.

En cours de séance ( 10/15 mns après décollage) , j'aperçois des traces sur le pare-brise côté droit et je pense alors ( à tort) à une fuite de carburant.
Les traces sont stables , rien d'autre à signaler , aucune alarme sur le tableau de bord et le moteur tourne rond .
Ayant réalisé une plein complet avant mon vol à la demande du Chef pilote , j'estime avoir mal revissé le bouchon du réservoir ( cela m'est déjà arrivé).
Il me semble que ce bouchon n'est pas droit , je ne vois pas d'autre explication à ces traces .
Ainsi, je limite les figures sur le dos et décide de stopper mon vol .
De retour près des hangars , le Chef pilote, de passage, me fait signe et me demande de descendre vite de l'avion .
Celui-ci est couvert d'huile.
Le Chef pilote ouvre le capot moteur et nous constatons (à mon grand désarroi) que le bouchon du réservoir d'huile n'a pas été correctement revissé , celle-ci s'étant répandue dans le moteur et sur la cellule.
Le responsable de notre atelier de maintenance nous rassure quant aux possibles conséquences sur le moteur , surtout en l'absence d'alarme de pression d'huile lors du vol.
Les moteurs voltige sont bien lubrifiés même avec un niveau d'huile assez bas.
Pas de stress particulier lors de la visite prévol, je suis d'ordinaire très attentive lors des vérifications.
L'envol du chiffon a détourné mon attention, j'ai omis en revenant près de l'avion de fermer correctement le réservoir d'huile .
Cet oubli est une première, cela ne m'était jamais arrivé .
Mon analyse en vol de l'origine des traces était erroné, je n'ai pas pensé à une fuite d'huile, ayant déjà rencontré un souci avec le vissage du bouchon du réservoir carburant. Analyse erronée due également à une absence d'alarme de pression d'huile .
Cette erreur aurait pu endommager durablement le moteur de l'avion, j'en suis bien consciente.
J'en déduis que ce type d'oubli n'arrive pas qu'aux autres et serai à l'avenir extrêmement vigilante .

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : météo calme , vent du nord 4/5 kts , nuages épars 3500ft
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Solo Voltige
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Cet oubli est du à l'interruption de la visite prévol par un évènement extérieur.
Cet évènement, aussi insignifiant qu'un léger coup de vent, a interrompu le déroulement normal de la procédure, et entraîné l'erreur du pilote.
Un simple oubli lors de la visite prévol peut aboutir à des conséquences graves, comme on le voit dans cet évènement.
Aussi, on rappellera ici que toute procédure interrompue doit être recommencée depuis le début.
En particulier, la visite prévol est une procédure longue exécutée au sol donc exposée à de nombreuses causes possibles d'interruption..
A retenir : Prévol interrompue = prévol foutue

Actions correctives :

Actions préventives :
Diffusion nationale du REX

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