Lors d’une navigation en plusieurs étapes, nous faisons un arrêt court pour faire le plein. Il y a 2 pilotes. Le premier dit « on fait le plein complet ». Nous sommes 2 personnes, l’un à la pompe en train de faire le nécessaire avec la carte Total et pendant ce temps l’autre prend l'initiative de dévisser les bouchons des 3 réservoirs, 2 ailes et central, pensant gagner du temps. Le premier ne le voit pas faire, étant dans la cabine à carte Total.

Comme nous sommes en plein soleil, celui qui ouvre les bouchons les laisse posés sur la bouche d’entrée, voulant éviter les vapeurs d'essence. Et puisqu’on doit faire le plein complet, il pense qu'ils seront tous manipulés, sans vérifier que le réservoir d'aile droite est déjà plein.

Les bouchons dépassent en surépaisseur de 1,5cm, donc « c’est visible, pense t’il ». Mais celui qui a le pistolet sachant qu’il n’a pas utilisé d'essence du réservoir de l’aile droite (qui est donc plein), n’y touche pas. Le pilote qui a dévissé les bouchons n'a pas la présence d'esprit de vérifier la fermeture des 3 bouchons pensant que l'autre pilote l'aura fait.

Bilan : on se retrouve à 2 réservoirs manipulés, remplis et refermés, le 3éme, Aile D, avec le bouchon posé dessus.

On ne se rend compte de rien, on fait les essais moteur sur le taxiway, on s’aligne, on décolle. Au stop suivant, 1h après, on se rend compte qu’on a volé sans le bouchon qui est tombé et qu'on a perdu 16 litres sur 40. Fort heureusement il restait suffisamment d'essence avec les autres réservoirs pour faire ce vol.

La confiance n’exclut pas le contrôle, quand on se répartit des tâches. Un partage des tâches n’est pas un partage de responsabilité. Celui qui dévisse doit être celui qui revisse. Et même sur un arrêt court, le pilote doit refaire une pré-vol, fusse t’elle succincte, nous aurions constaté et corrigé immédiatement le défaut.

Synthèse pédagogique :

La personne qui ouvre les réservoirs doit être celle qui les referme, même si l'idée d'aider à ouvrir les réservoirs pour gagner du temps part d'une bonne intention.

La dépression générée au-dessus d'une aile en vol fait s'échapper une quantité considérable d'essence. Ceci peut causer un risque important dans la gestion des quantités d'essence restantes pour accomplir un vol.

Synthèse du plan d'actions :

Partage TEM sur l'avitaillement

Après l'avitaillement, un des bouchons réservoir n'est pas fermé. Aucun des deux pilotes ne le détecte. Le bouchon disparait en vol, du carburant s'échappe par aspiration.
La quantité de carburant embarqué est suffisante et le vol se termine sans autre incident. L'absence du bouchon est détectée au sol.

La cause racine qu'on peut identifier pour cet évènement est une défaillance de communication entre les pilotes.
Par défaut, comme le signale le déclarant, il vaut mieux que celui qui est en charge d'une action la réalise complètement.

Cette erreur est aggravée par l'absence de detection, liée à une procédure de prévol non réalisée.

Actions correctives :

Actions préventives : Diffusion du REX pour sensibilisation sur les aspects communication et procédure avitaillement.

parmi les 25 items du règlement 276-2014 justifiant le dépôt d'un CRESAG on trouve :
"Perte en vol d'un élément de la structure ou d'une installation de l'aéronef" et
" Fuite d'un fluide ayant entrainé un risque...."