Rupture pipe d'échappement Rotax 912S 100CV sur APM30
Ref : GOB5L9NFV5
Dates
Date de déclaration : 17/03/2019
Dernière modification : 24/03/2019
Date de clôture :
24/03/2019
Descriptif de l'évènement
Observations de vibrations sur un premier vol d'instruction puis lors du suivant, d'un niveau sensible mais insuffisant pour amener une décision d'interruption de vol. Aucune anomalie moteur (puissance, températures, pressions) n'a été notée. Il y avait sans doute une légère odeur de "chaud". La pastille CO n'a pas viré. Au retour de vol, l'équipe Mécanique a été consultée pour avis. Après essai au sol, une anomalie est confirmée et la machine arrêtée pour investigations complémentaires. La fréquence de vibration pouvait faire penser à un problème hélice. L'intrados de l'hélice est effectivement dégradé, mais sans aggravation apparente. Après décapotage sur instruction de l'Atelier d'Entretien, on note une rupture de la pipe d'échappement AR/G au niveau de la soudure supérieure.
Je suis plutôt novice tant sur la machine (peu d'heures) qu'en instruction (forte charge de travail de fait). Dans mon expérience de l'APM30, j'ai toujours noté certains niveaux vibratoires. Deux points auraient du m'alerter en l'occurence: - lors du premier vol, explosion entendue dans l'échappement lors d'une réduction de puissance (sur démo effets moteurs), quoique je n'ai pas noté de changement de niveau vibratoire à ce stade - lors du deuxième vol, l'élève lui-même m'indique des vibrations différentes d'un précédent vol effectué deux jours plus tôt. J'aurais du de fait prendre la décision d'annuler le vol et prendre un avis mécanique. Il y avait cependant la pression de ne pas décevoir l'élève alors que la MTO était excellente, et le fait que l'APM30 était la machine école en l'absence de l'APM20.
Classification de l'évènement
La déclaration concerne :
Sécurité des vols (SV)
Catégorie :
Matériel
Nature du vol :
VFR Jour
Conditions météo :
CAVOK
Environnement :
Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement :
Autre
Type de vol :
Instruction double commande
Type d'évènement :
Moteur: Problème
Type d’aéronef :
APM 30 Lion
Equipement :
Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)
Evaluation du risque
Traitement de l'évènement
Le pilote a bien réagi dans son analyse de cet incident compte tenu de sa faible expérience sur la machine. Cette panne était difficilement détectable, y compris pour un pilote connaissant bien la machine. Rien ne permet d'affirmer qu'elle soit survenue brutalement, mais qu'au contraire la rupture ait commencé à se produire depuis plusieurs vols. Du fait de la température très élevée des gaz d'échappements,cette panne aurait pu avoir des conséquences plus graves( risque d'incendie compte tenu de la proximité de gaines de chauffage) si elle avait été sous-estimée et que l'appareil avait été maintenu en vol. Il faut insister sur l'importance de signaler toute anomalie, même mal identifiée, sur le carnet de route de l'appareil. A noter qu'un problème sur l'hélice a été détectée au cours de la recherche de panne, apparemment sans rapport avec l'incident présent, à ce stade des investigations. En cas de problème quel qu’il soit et quelque soit le niveau d'expertise , la collecte d'informations ( pilote, mécanique , SIV, etc...) permet d'affiner l'analyse et facilite la prise de décision . Dans notre cas , ce sont les infos de l’élève du second vol qui permettent à l'instructeur d'affiner son analyse et lui faire comprendre qu'il aurait du annuler le vol. Sur le plan F.H.il convient également de noter la tentation forte de faire le vol pour faire plaisir à l'éléve puisque la météo est excellente ce jour là.Il faut absolument lutter contre ce phénomène, et annuler un vol même si celà fait des déçus, la sécurité des vols doit dépasser les états d'âme.
Actions correctives : Changement des pipes d'échappement
Actions préventives : Arrêt de l'appareil pour changement d'hélice.